CLINICAL SCIENCE SESSION

PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM DAN RUAM PADA ANAK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas SMF Ilmu Kesehatan Anak

Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung

Disusun oleh:
Elin Marlina Mulyani
12100119045

Preseptor:
Tessa Setiatuniasih, dr., SpA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Clinical Science Session (CSS)
mengenai Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak yang penulis
susun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Anak , Fakultas Kedokteran,
Universitas Islam Bandung. Dengan di susunnya referat ini penulis berharap akan
membawa manfaat baik bagi penulis sebagai penyusun maupun bagi pembaca
yang membaca referat yang penulis susun.

Dengan tersusunya Clinical Science Session (CSS) ini, penulis tak lupa
menyampaikan rasa terimakasih kepada semua pihak yang telah ikut membantu
dalam penyusunan Clinical Science Session (CSS) ini hingga selesai. Ucapan
terimakasih penulis sampaikan kepada yang terhormat sebagai preseptor Tessa
Setiatuniasih, dr., SpA. Tidak lupa terhadap teman – teman kelompok 12 atas
kerjasamanya. Penulis sadar bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat
kesalahan. Oleh karena itu penulis meminta maaf atas kekurangannya. Saran dan
kritik yang membangun akan penulis terima dengan hati terbuka untuk
pembelajaran di masa yang akan datang agar lebih baik lagi.

Tasikmalaya, 1 September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN........................................................................................2

2.1 Definisi Demam dan Ruam pada Anak.....................................................2

2.2 Etiologi......................................................................................................2

2.3 Klasifikasi..................................................................................................2

2.4 Pendekatan Diagnosis................................................................................4

2.4.1 Anamnesis..........................................................................................4

2.4.2 Pemeriksaan Fisik..............................................................................6

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................9

2.4.4 Algoritma Diagnosis........................................................................11

2.5 Diagnosis Banding..................................................................................13

2.6 Kelompok Penyakit MakuloPapular...................................................16

2.6.1 Campak (Measles/Morbili)..............................................................16

2.6.2 Rubela (German Measles)...............................................................18

2.6.3 Scarlet Fever (Scarlatina)................................................................21

2.6.4 Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)................................23

2.6.5 Meningococcemia............................................................................25

2.6.6 Eritema Infeksiosum (Fifth Disease)...............................................27

2.6.7 Roseola Infantum (Exanthem Subitum) .........................................29

2.7. Penyakit kelompok Vesikel dan PapuloVesikular.............................31

2.7.1. Varicella/Chickenpox/Cacar Air......................................................31

ii
 2.7.2 Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)...............................................34

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................36

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Demam dan ruam merupakan tanda yang paling sering ditemui pada anak.¹

Penyakit eksantema merupakan suatu penyakit dengan manifestasi adanya erupsi

difus pada kulit yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang biasanya

disebabkan oleh infeksi.² Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali

penyakit demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan bisa

menimbulkan berbagai macam lesi yang timbul di kulit. Lesi yang muncul ini bisa

menjadi petanda penting untuk penegakan diagnosis.¹

Munculnya demam dan ruam secara bersamaan dapat membatasi spectrum

diagnosis penyakit yang harus ditegakan.¹ Penyakit eksantema sering

memberikan gambaran klinis yang mirip, namun sebenarnya setiap penyakit

eksantema memiliki karakteristik klinis yang khas sehingga terdapat perbedaan

satu penyakit eksantema dengan penyakit yang lain.² Elemen penting untuk

menegakan diagnosis yang akurat meliputi anamnesis mendalam, pemeriksaan

fisik menyeluruh, dan uji laboratorium.¹

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Demam dan Ruam pada Anak

Dalam protokol Kaiser Pemanente Appointement and Advice Call Center tahun
2000 demam untuk anak, didefinisikan apabila temperatur rektal di atas 38⁰C,
temperature aksila di atas 37,5⁰C, pada pemeriksaan oral diatas 37,6 ⁰C dan di
atas 38,2⁰C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demam tinggi adalah
bila suhu tubuh di atas 39,5⁰C dan dikatakan hiperpireksia apabila suhu mencapai
> 41,1°C.³

Terdapat variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari pukul 02.00-
06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi di sore hari pada pukul 17.00-
19.00, perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1°C (1,8⁰F).³

2.2 Etiologi

Adanya demam dan ruam yang muncul bersamaan pada umumnya dapat
membatasi spektrum saat mendiagnosis penyakit ditegakkan. Spektrum tersebut
mencakup infeksi lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab),
kelainan yang diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan
superantigen bakteri), dan vaskulitides (termasuk hipersensitifitas).¹

2.3 Klasifikasi

Berdasarkan jenis lesi primer

1. Kelompok Makulopapular (tersering)

a. Ruam klasik
b. Ruam nonspesifik
c. Erupsi paravirus⁴

2
 3

2. Kelompok Papulovesikular
3. Kelompok Ptekie/Purpura
4. Kelompok Eritoderma⁵

Tabel 2.1 Kelompok penyakit eksantema berdasarkan gambaran kemerahan/kelainan

kulit.³

Sum
ber : Buku Ajar lnfeksi & Pediatri Tropis

Tabel 2.2 Etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam⁵

Dikutip dari: Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak

Berdasarkan lokasi :

1. Local.
 4

2. Sistemik.⁶

Berdasarkan sebaran:

1. Simetri.
2. Asimetri.⁶

Berdasarkan Onset:

1. Akut.
2. Kronik.⁶

Berdasarkan sifat infeksi:

1. Infeksi.
2. Non-infeksi.⁶

2.4 Pendekatan Diagnosis.³

Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam pada
anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
A. Riwayat penyakit infeksi dan data imunisasi anak
B. Gambaran gejala pada masa prodromal
C. Gambaran/karakteristik dari ruam, seperti lokasi maupun pola
penyebarannya
D. Gejala patognomonik atau ciri khas tertentu
E. Hasil laboratorium sebagai uji diagnostik.

2.4.1 Anamnesis.³,⁷
a. Data demografis:
 Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar.
 Jenis kelamin .
 Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas.
 Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit.
b. Exposures atau pajanan:
 5

 Kontak dengan pasien yang mempunyai penyakit serupa (misalnya:

satu rumah, tempat penitipan anak).
 Telah bepergian ke daerah endemis tertentu.
 Terdapat binatang liar, peliharaan, serangga.
 Penggunaan obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini.
 Riwayat imunisasi.
c. Gambaran dari ruam:
 Sejak kapan ruam muncul
 Berapa lama ruamnya muncul
 Dimana mulainya timbul ruam
 Progresivitasnya bagaimana, cepat atau lambat
 Apakah ruamnya mengalami perubahan dibanding pertama kali
muncul
 Lokasi dan distribusi ruam dimana
 Keadaan ruam saat terakhir bagaimana
 Faktor provokatif nya apa
 Riwayat pengobatan ruam sebelumnya
 Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi
(dicurigai morbili) setelah demam turun (roseola infantum)
 Disertai gejala lain seperti rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa
gatal biasanya menonjol) atau rasa terbakar pada ruam
d. Gejala yang berhubungan:
 Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ
spesifik)
 Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized)
Tanyakan mengenai dimensi waktu hubungan antara ruam dan
demam
e. Riwayat umum penyakit
 6

 Sindroma penyakit akut (yang biasanya diserta dengan gejala

demam, keringat, menggigil, nyeri kepala, nausea, muntah, batuk,
pilek)
 Sindroma penyakit kronis (yang biasanya disertai dengan gejala
kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan, malaise)
f. Riwayat kesehatan sebelumnya:
 Riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita, termasuk alergi
obat dan riwayat pengobatan
 Pertumbuhan dan perkembangannya bagaimana
 Riwayat penyakit yang rekuren
 Riwayat pembedahan pada anak
g. Riwayat penyakit pada keluarga:
 Terdapat riwayat penyakit auto imun di keluarga
 Terdapat riwayat atopi
h. Sosial:
 Hobi anak
2.4.2 Pemeriksaan Fisik.¹,³,⁷
a. Keadaan umum (kesadaran, tampak sakit)
b. Tanda vital (suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)
c. Pembesaran kelenjar dan lokasi; cek konjungtiva
d. Pembesaran hepar dan spleen
e. Pemeriksaan neurologi (nuchal rigidity)
f. Gambaran ruam
 Tipe: macula, papula, peteki/purpura, urtikaria, vesikula, pustule,
bulla, nodul, ulcer
 Tanda-tanda patognomonik: misalnya terdapat bercak Koplik
sebagai penanda diagnosis measles; Tanda nikolsky, berhubungan
dengan staphylococcal scalded skin syndrome; Blanching biasanya
khas pada penyakit karena erupsi obat, roseola, dan demam
skarlatina; Enantema oral yang khas pada HFMD.
 7

 Konfigurasi atau lesi individual: annular; iris; arciform; linear;

bulat; umbilicated
 Pola distribusi dan lokasi: seperti pada area terpapar; sentripetal
atau sentrifugal umum atau terlokalisir; simetris atau asimetris
 Lokasi : daerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangan dan
kaki, dermatomal, area terekspose, dsb
 Gambaran lesi kulit

Table 2.3 Gambaran Lesi Primer pada Kulit⁸

Kecil (<0.5 cm) Besar (>0,5 cm)

Penonjolan pada kulit Papul Nodul (lebar &
dalamnya >0.5 cm); plak
(lebar >2 cm
Permukaan kulit rata Macula Patch
tanpa penonjolan,
disertai perubahan warna
Gelembung berisi cairan Vesikel Bulla
Lesi berisi nanah Pustule Abses
Ekstravasasi darah ke Peteki (kepala jarum); Ekimosis; Hematomia
permukaan kulit Purpura (d:2 mm)
Akumulasi cairan Urtika (ukuran Angioedema
(edem) pada kulit bervariasi)
 8

Dikutip dari : Dermatology Skin Lesion Atlas

 9

2.4.3 Pemeriksaan Penunjang (tergantung kecurigaan etiologic).¹,²,⁷

a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin,
jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran
hapusan darah tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan
lain yang sering dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-
reactive protein (CRP).
 Demam dengue: pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukopenia, trombositopenia, dan neutropenia. Pada fase kebocoran
plasma, dan apabila sampai syok, akan dijumpai kenaikan
hemoglobin yang nyata.
 Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas.
 Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.
 Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada minggu
kedua.
 Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: akan ditemukan
trombositopenia.
b. Mikrobiologi
Dilakukan pewarnaan gram pada setiap lesi yang ulser, pustul, peteki,
dan purpura. Diagnosis infeksi sistemik mungkin diperlukan kultur
bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan bula pada anak dengan
demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di lapisan atasnya,
kemudian dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa secara
mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant
cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus
herpes maupun varicella-zoster.
c. Serologi.
Pada infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO), kadar antibodi
spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat lebih dari 3 kali lipat.
Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat
memberikan hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk
 10

mengetahui adanya infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H.

influenza tipe b, Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli.

Table 2.4 Pemeriksaan Laboratorium Untuk Demam dan Ruam¹,⁹

Sumber: Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash.
 11

2.4.4 Algoritma Diagnosis.⁷,¹º

Sumber: Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric
decision-making strategies to accompany Nelson textbook of paediatrics.⁸
 12

Sumber: Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric
decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics
 13

2.5 Diagnosis Banding.¹,¹¹,¹²

14
15
 16

2.6 Kelompok Penyakit MakuloPapular.

2.6.1 Campak (Measles/Morbili)
a. Etiologi : Morbillivirus (fam. Paramixoviridae)²,¹³
b. Masa penularan : 2 hari sebelum gejala prodromal dan 4 hari setelah
timbulnya erupsi. Cara penularannya melalui droplet.²,³
c. Manifestasi klinis: terdiri dari 3 stadium yang masing-masing mempunyai
ciri khusus:
 Stadium inkubasi yang berlangsung kira-kira 10-12 hari,
 Stadium prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang meningkat dan
ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan
peradangan mukosa konjungtiva (3C).¹⁴ ,¹⁵
 Stadium akhir ditandai dengan keluarnya ruam mulai dari belakang
telinga kemudian akan menyebar ke muka, badan, dan ekstremitas.
Ruam didahului dengan suhu badan yang meningkat, selanjutnya
ruam akan menjadi hitam dan mengelupas. Ruam mula mula dari
belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan
dan kaki.³,¹⁴
 Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan akan menurun dengan
cepat setelah 2-3 hari timbulnya ruam.²,¹⁴
 Black measles merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat
demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernafasan dan erupsi
hemoragik yang luas.²
 17

Gambar 2.1 Perjalanan penyakit pada measles/campak/morbilli.¹⁴

Gambar 2.2 Koplik Spots (papula berwarna abu putih) pada mukosa buccal.¹⁴
 18

Gambar 2.3 Red blotchy pattern on his face and body.¹⁴

d. Diagnosis:
 Manifestasi klinis, yaitu pada pemeriksaan fisik terdapat tanda
patognomonik bercak Koplik.²,¹⁴ ,¹⁵
 Pemeriksaan sitologik ditemukan adanya sel raksasa pada lapisan
mukosa hidung dan pipi.¹⁵
 Pemeriksaan serologis: ditemukan IgM spesifik, IgM antibodi muncul
1-2 hari setelah timbulnya ruam dan tetap dapat dideteksi sekitar 1
bulan. Konfirmasi dapat dilakukan dengan menunjukan peningkatan
IgG 4 kali lipat antibodi dalam spesimen akut dan sembuh
dikumpulkan dengan jarak 2-4 minggu.²
e. Komplikasi: Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis,
subacute sclerosing panenchephalitis (SSPE).²
f. Terapi:
 Diberikan cairan dan kalori yang cukup,
 Simtomatik (antipretik, antitusif, ekspektoran, antikonvulsan),
 19

 Campak dengan penyulit (laryngitis akut, bronkopneumonia, kejang

demam, ensefalitis, dll) perlu dirawat inap
 Pemberian vitamin A 100.000 IU peroral diberikan 1x, apabila
terdapat malnutrisi dilanjutkan 1.500 IU tiap hari.³,¹⁴
g. Pencegahan: Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 -
18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.²,¹³

2.6.2 Rubela (German Measles).

a. Etiologi : Rubivirus (fam. Togaviridae), virus RNA.²,³
b. Masa inkubasi : 14 – 21 hari.²
c. Masa penularan: Sejak akhir masa inkubasi sampai 5 hari setelah
timbulnya ruam. Cara penularan melalui droplet.²,³
d. Manifestasi klinis :
 Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris (38⁰C –
38,70⁰C), sakit kepala, malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan,
koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan limfadenopati. Gejala cepat
menurun setelah hari pertama timbulnya ruam.³,¹⁴
 Eksantema mulai retroaurikular atau pada muka dan dengan cepat
meluas secara kraniokaudal ke bagian lain dari tubuh. Mula-mula
berupa makula yang berbatas tegas dan kadang-kadang dengan cepat
meluas dan menyatu, memberikan bentuk morbillifom. Pada hari
kedua eksantema di muka menghilang, diikuti hari ke-3 di tubuh dan
hari ke-4 di anggota gerak. Pada 40% kasus infeksi rubella terjadi
tanpa eksantema. Meskipun sangat jarang, dapat te rjadi deskuamasi
posteksantematik.³,¹⁴
 Pemeriksaan orofaring, Enantema pada rubela (Forschheimer spots)
ditemukan pada periode prodrodromal sampai satu hari setelah
timbulnya ruam, berupa bercak pinpoint atau lebih besar, warna merah
muda, tampak pada palatum mole sampai uvula. Bercak Forsch
heimer bukan tanda patognomonik.³,¹⁴ ,¹⁵
 20

 Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada nodus

limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital, disertai erupsi
yang berlangsung 5-8 hari.²,¹³,¹⁴

Gambar 2.4 Perjalanan penyakit Rubela.²

 21

Gambar 2.5 Rush pada Rubella (macula merah muda yang menyatu).¹⁴

e. Diagnosis:
 Manifestasi klinis yaitu prodromal ringan, ruam menghilang dalam 3
hari, , limfadenopati retroaurikular dan suboksipital. Demam jarang
sekali diatas 38,5⁰C.³,¹⁴
 Pada infeksi yang tipikal, makula merah muda yang menyatu menjadi
eritema difus pada muka dan badan serta artralgia pada tangan
penderita dewasa merupakan petunjuk diagnosis rubella.³,¹⁴
 Hematologic: Peningkatan sel plasma 5-20% (khas), Kadang-kadang
terdapat leukopenia pada awal penyakit yang dengan segera diikuti
limfositosis relatif. Sering terjadi penurunan ringan jurnlah trombosit.
 Isolasi virus, virus ditemukan pada faring 7 hari sebelum dan 14 hari
sesudah timbulnya ruam.³ ,¹⁶
 Serologis : adanya peningkatan titer antibodi 4 kali pada
haemaglutination inhibition test (HAIR) atau ditemukannya antibodi
 22

IgM yang spesifik untuk rubella. Titer antibodi mulaimeningkat 24-48

jam setelah permulaan erupsi dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-
12.³,¹⁴
f. Komplikasi: Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa artritis, purpura
danensefalitis.²,³
g. Terapi: simptomatik.³

2.6.3 Scarlet Fever (Scarlatina)

a. Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup A.²
b. Masa inkubasi : 1 – 7 hari, rata-rata 3 hari.²
c. Cara penularan: Melalui droplets dari pasien yang ter infeksi atau karier.
Fokus infeksi: Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi kulit.²
d. Manifestasi klinis :
 Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah,
nyeri kepala, malaise dan menggigil. Dalam 12 – 24 jam timbul ruam
yang khas.²
 Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat
putih keabu-abuan. Pada lidah didapatkan eritema dan edema
sehingga memberikan gambaran strawberry tongue (tanda
patognomonik).²,¹⁴,¹⁶
 Ruam berupa erupsi punctiform, berwarna merah yang menjadi pucat
bila ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor
dan menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas
dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan poplitea.²
 Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar
mulut sangat pucat (circumoral pallor).² ,¹⁶
 Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit
tampak sandpaper yang kemudian menjadi deskwamasi setelah hari
ketiga.³,¹⁴
 Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan
kaki. Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6.³,¹⁴
 23

Gambar 2.6 Perjalanan penyakit Scarlet Fever.²

Gambar 2.7 bercak pada Scarlet Fever.¹⁴

A. Punctate, erythematous rash (2nd day).
B. White strawberry
e. Diagnosis:
 Manifestasi klinis
 Kultur positif dari sekret nasofaring.¹⁶
 Serologis; peningkatan kadar anti streptolisin O (ASTO).²
 24

f. Komplikasi: Abses tonsil, otitis media, bronko pneumonia, dan jarang

menjadi mastoiditis, osteomielitis atau septikemia. Komplikasi lanjut
adalah demam rematik dan glomerulonefritis akut.²,¹⁴
g. Terapi: Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin yang diberikan
sedini mungkin. Suportif.²,¹⁴

2.6.4 Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

a. Etiologi : Staphyllo-coccus aureus (menghasilkan toksin eksfoliatif ).²
b. Fokus infeksi : Faringitis purulen, rinitis, konjungtivitis, luka atau infeksi
umbilical pada neonatus.²
c. Manifestasi klinis:
 Gejala prodromal berupa demam, iritabel, dan tidak enak badan.
 Ruam berupa makula eritem tampak perttama kali di sekitar mulut
dan hidung.¹⁴
 Kulit tampak halus yang kemudian menyebar generalisata dan
kemudian tampak seperti "sandpaper".²,¹⁴,¹⁶
 Lesi terutama pada daerah fleksor, terutama lipat paha, aksila dan
leher.²
 Setelah 1-2 hari kulit menjadi berkerut dan dapat terjadi bula, mudah
mengelupas (Nikolsky’s sign) yaitu area epidermis dapat terpisah
sebagai respons terhadap gaya geser, kulit nyeri bila disentuh.
Selanjutnya 2-3 hari permukaan kulit menjadi kering dan
berkrusta.²,¹⁴,¹⁶
 Penyembuhan terjadi setelah 10-14 hari tanpa meninggalkan jaringan
parut.²
 25

Gambar 2.8 Nikolsky’s sign pada Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

(SSSS).¹⁴

d. Diagnosis : Kultur dari kulit dan cairan bula.²

e. Komplikasi : Sepsis dan endokarditis bakterialis.²
f. Terapi :
 Suportif, mencegah sepsis, balans cairan dan elektrolit.
 Antibiotik resisten penisilinase.
 26

 Kortikosteroid merupakan kontraindikasi mutlak karena dapat

meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.²
 Krim emolien dapat mengurangi rasa nyeri pada kulit yang
terkelupas.³

2.6.5 Meningococcemia.
a. Etiologi : Neisseria meningitidis (kuman Gram negative).²
b. Masa inkubasi : 2-10 hari.²
c. Manifestasi klinis:
 Infeksi nasofaring ringan
 Bakteriemia tanpa sepsis
 Meningokoksemia fulminan dengan atau tanpa meningitis.²
 Meningokoksemia akut:
- Gejala awal nonspesifik termasuk demam, lekas marah, lesu,
gejala pernafasan, penolakan untuk minum, dan muntah.
Jarang : diare, sakit tenggorokan, dan menggigil.³,¹⁴
 Meningokoksemia kronik:
- Masa prodromal berupa nyeri tenggorokan, 2-8 jam kemudian
diikuti dengan demam tinggi, nausea dan diare.
- Ruam berupa petekie pada kulit, jarang dimembran mukosa.
Berwarna merah, papula/ makula terdapat pada ekstremitas
dan badan.³,¹⁴
 Meningokoksemia fulminant : penyakit ini berkembang pesat selama
beberapa jam dari demam dengan tanda nonspesifik hingga syok septik
yang ditandai dengan petechiae dan purpura yang menonjol (purpura
fulminans) dengan perfusi perifer yang buruk, takikardia (untuk
mengkompensasi volume darah yang berkurang akibat kebocoran kapiler),
peningkatan frekuensi pernapasan (untuk mengkompensasi edema paru),
hipotensi (tanda akhir syok pada anak kecil), kebingungan, dan koma
 27

(akibat dari penurunan perfusi otak). Koagulopati, gangguan elektrolit

(terutama hipokalemia), asidosis, perdarahan adrenal, dan gagal ginjal.¹⁴,¹⁶

Gambar 2.9 Lesi makulopapular non hemorrhagic yang akan menjadi petekie.¹⁴

Gambar 2.10 pasien meningococcemia.¹⁴

A. Lesi Purpura pada pasien anak meningococcemia usia 3 tahun
B. Purpura fulminans pada anak usia 11 bulan
 28

Gambar 2.11 Rash pada chronic meningococcemia.¹⁴

d. Diagnosis: Pewarnaan Gram dan kultur dari darah, lesi kulit dan cairan
serebrospinal.
e. Diagnosis banding: Bakteriemia akut, endokarditis, demam rematik,
purpura Henoch Schonlein, campak atipik dan rocky mountain spotted
fever.
f. Terapi:
 Inisial terapi dengan antibiotik ampisilin dan kloramfenikol atau
sefalosporin generasi ketiga. Setelah hasil kultur positif maka
diberikan penisilin G 250.000 – 300.000 U/kg/hari dibagi dalam 6
kali pemberian selama 7-10 hari. Jika alergi terhadap penisilin,
diberikan kloram fenikol 100 mg/kg/hari (maksimal 4 gram/hari).²,³
 Suportif, dan mencegah komplikasi.²

2.6.6 Eritema Infeksiosum (Fifth Disease).

a. Etiologi : Parvovirus humanus B 19.²
b. Cara penularan : Melalui alat rumah tangga dan droplet.²
c. Masa inkubasi : 4-28 hari (rata-rata 16-17 hari).²
d. Manifestasi klinis:
 Tidak terdapat gejala prodromal yang khas, seringkali timbulnya
ruam merupakan gejala awal dari penyakit.²
 29

 Karakteristik ruam terbagi dalam tiga stadium ;

- eksantema pada pipi berupa papuleritema tosa yang menjadi pucat
pada penekanan, dikelilingi daerah pucat. Lesi kemudian meluas
dan memberikan gambaran "slappedcheek". Kulit pada lesi terasa
hangat dan bertahan sampai 4-5 hari.

Gambar 2.12 Eritema pada kedua pipi “slapped-cheek”.¹⁴

- dimulai 1-4 hari timbulnya bercak pada wajah, timbul

makula/papula/urtika eritematosa terutama pada ekstensor
ekstremitas dan menyebar dan kebokong badan, lesi
berkonfluensi dan terjadi penyembuhan yang ireguler sehingga
memberikan gambaran retikuler/ anyaman.
 30

Gambar 2.13 Reticulate erythema on the upper arm of a patient with erythema
infectiosum.¹⁴
- pada stadium ini eksantema berlangsung selama 1-6 minggu dan
ditandai dengan eksantema yang hilang timbul, dan bisa kambuh
dengan paparan sinar matahari, panas, olahraga, dan stress. ²,¹⁴
e. Diagnosis: Berdasarkan manifestasi klinis dan uji serologis.²
f. Diagnosis banding: Scarlet fever, rubela, roseola, infeksi enterovirus, SLE,
ARJ, demam rematik dan erupsi obat.²
g. Komplikasi: Artritis akut pada dewasa, krisis aplastik pada penderita
anemia hemolitik herediter, trombositopeni dan hidrops fetalis/IUFD bila
terinfeksi selama hamil.²
h. Terapi: Simptomatis.²

2.6.7 Roseola Infantum (Exanthem Subitum).

a. Etiologi : Human herpes virus tipe 6 (HHV 6).²
b. Masa inkubasi : Sulit ditentukan karena kontak tidak diketahui.²
c. Manifestasi klinis:
 Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak
mencapai39,4⁰ C- 41,2⁰C, anak tampak iritabel, anoreksia, biasanya
terdapat koriza, konjungtivitis dan batuk. Demam menetap 3-5 hari
dan menurun secara mendadak ke suhu normal disertai timbulnya
ruam². Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke
leher, ekstremitas atas muka, dan ektremitas bawah.³
 limfadenopati di oksipital posterior pada 3 hari pertama infeksi,
disertai eksantema (Nagayana's spots) pada palatum molle dan
uvula.¹⁴
 Ruam berwarna merah muda, makulopapular, ukuh dengan diameter
1-3 mm, diskret, jarang koalesen sehingga mirip dengan lesi rubela.³
 Dapat ditemukan juga ubun-ubun besar yang menonjol namun akan
sembuh secara spontan.³
 31

 Lamanya timbul erupsi 1-2 hari, kadang dapat hilang dalam

beberapa jam. Ruam hilang tidak meninggalkan bekas berupa
pigmentasi atau deskuamasi. ²

Gambar 2.14 Perjalanan Penyakit Exantema Subitum.²

Gambar 2.15 Roseola infantum. Erythematous, blanching macules and

papules (Lesi eritematosa yang menjadi pucat dengan tekanan ke bawah
akibat vasodilatasi perdarahan dermal).¹⁴
 32

Gambar 2.16 Nagayama spot (ulkus pada pertemuan uvulo-palatoglosal).¹⁴

d. Diagnosis:
 Manifestasi klinis.³,¹⁴
 Laboratorium: hitung leukosit (leukositosis), Selama 24-36 jam
pertama panas, jumlah lekosit dapat mencapai 16000-20000/mm3
dengan peninggian neutrofil. Pada hari ke-2 dapat timbul leukopenia
(3000-5000/mm3) biasanya pada hari ke 3-4 panas. Dapat terdapat
neutropenia absolut dengan limfositosis relatif (90%). Kadang-
kadang dapat timbul monosit dalarn jurnlah besar.³
 Serologis : polymerase chin reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA
HHV-6 pada saliva dan kelenjar liur. Antibodi IgM terhadap HHV-6
umumnya dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer.¹⁴
 Gold standar: kultur virus (namun mahal, memakan waktu, dan
hanya tersedia di laboratorium penelitian).³
e. Terapi: Simptomatis.²
f. Prognosis: dubia ad bonam.³

2.7. Penyakit Kelompok Vesikel dan PapuloVesikular

2.7.1. Varicella/Chickenpox/Cacar Air.
a. Epidemiologi: 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9
tahun.³
b. Etiologi : Varicella zoster virus (VZV).²,³,¹⁴
c. Masa inkubasi : 14-27 hari.²
 33

d. Masa penularan : 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul, sampai semua lesi
timbul krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari.¹⁴
e. Manifestasi klinis:
 Masa prodromal 2-3 hari ditandai dengan demam 37,8-38,9 ° C
(100-102 ° F) tetapi bisa mencapai 41,1 ° C (106 ° F), malaise,
batuk, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, koriza dan nyeri
tenggorokan serta gatal.²
 Eksantema berawal dari lesi makulopapular yang sangat gatal yang
kemudian menjadi vesikel berbentuk teardrop dan berdinding tipis
kemudian menjadi pustul dan krusta.¹⁴
 Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat menjadi
keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi
kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya
terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3 minggu
bergantung kepada dalarnnya kelainan kulit. Bekasnya akan
membentuk cekungan dangkal berwama merah muda dan kemudian
berangsur-angsur hilang.³,¹⁴
 Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam mulai di muka
dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke badan dan ekstremitas.
Penyebaran bersifat sentridungal. Penyembuhan total terjadi selama
16 hari.³,¹⁴

Gambar 2.17 pasien varicella.¹⁴

A. Lesi varicella pada orang yang belum di vaksin menunjukan karakteristik
“cropping”
B. Makulopapular dan vesikel
 34

Gambar 2.18. pasien Varicella.¹⁴

A. superfisial, dinding tipis, dan terlihat seperti tetesan udara
B. Lesi menjadi krusta pada hari ke-6

f. Diagnosis
 Diketahui terdapat kontak 2-3 minggu sebelumnya.³
 Manifestasi klinis: manfes (Muncul setelah masa prodromal yang
singkat dan ringan, Lesi berkelompok terutama di bagian sentral,
Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai
krusta, Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan
pada daerah yang sama, Terdapat lesi mukosa mulut.² ,³ ,¹⁴
 Laboratorium : leukopenia khas selama 72 jam pertama setelah onset
ruam; limfositosis. Tes fungsi hati juga biasanya sedikit
meningkat.³,¹⁴
 Isolasi virus (3-5 hari) dari cairan vesikel, PCR, ELISA, thenik
irnunofluoresensi Fluorosecent Antibody to Membrane Antigen
(FAMA), yang merupakan baku emasnya.³
 Tes serologis, peningkatan titer IgG.¹⁴
g. Komplikasi: Infeksi sekunder oleh bakteri, ensefalitis, sindrom Reye dan
pneumonia²
h. Terapi:
 Simtomatik,
 Pada lesi kulit lokal dapat diberikan lotio calamine
 35

 Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi

secara teratur ataupun dengan pemberian antihistamin
 Kuku terawatt dan bersih agar tidak terjadi infeksi bakteri
sekunder.
 Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder
 Asiklovir (atas indikasi) Pasien dengan risiko tinggi mendapat
penyulit seperti leukemia, kelainan limfoproliferatif, keganasan,
defisiensi imun, bayi baru lahir, pengobatan dengan sitostatik dan
kortikosteroid, radioterapi, sindrom nefrotik, penyakit kolagen,
obat antivirus diberikan secepat mungkin. Antivirus yang diberikan
adalah asiklovir atau vidarabin. Dosis asiklovir 80 mg/kgBB/hari
per oral, terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari atau 500 mg/m2,
intravena tiap 8 jam selama 7 hari dan vidarabin 10 mg/kgBB
selama 5 hari. Anak yang mendapat terapi asilklovir disarankan
harus mendapat cukup hidrasi karena asilklovir dapat mengkristal
pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi.³,¹⁴

2.7.2 Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)

a. Etiologi : Coxsackievirus A 16, jika wabah besar disebabkan oleh
enterovirus A71; coxsackie virus A 5, 6, 7, 9, dan 10; coxsackie virus B 2
dan 5; dan beberapa echovirus.² ,³ ,¹⁴
b. Cara penularan : droplets.²
c. Masa inkubasi : 4-6 hari.²
d. Manifestasi klinis :
 Masa prodromal ditandai dengan panas subfebris, anoreksia, malaise
dan nyeri tenggorokan yang timbul 1-2 hari sebelum timbul
enantem.
 Eksantem timbul lebih cepat dari pada enantem.
 Enantem adalah manifestasi yang paling sering pada HFMD.² ,³
 Lesi dimulai dengan vesikel yang cepat menjadi ulkus dengan dasar
eritem,ukuran 4-8 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada
 36

mukosa bukal dan lidah serta dapat menyebar sampai palatum uvula
dan pilar anterior tonsil. Eksantema tampak sebagai vesiko pustul
berwarna putih keabu-abuan, berukuran 3-7 mm terdapat pada
lengan dan kaki termasuk telapak tangan dan telapak kaki, pada
permukaan dorsal atau lateral, pada anak sering juga terdapat di
bokong. Lesi dapat berulang beberapa minggu setelah infeksi, jarang
menjadibula dan biasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau
nyeri pada lesi. Lesi menghilang tanpa bekas.²

Gambar 2.19 pasien HFMD.¹⁴

A. Oval blister di telapak tangan anak HFMD
B. Oval blister di kaki pada anak HFMD
C. Erosi pada lidah anak HFMD

Gambar 2.20 Vesiculobullous rash on the right buttock and posterior thigh.¹⁴
 37

e. Diagnosis: Manifestasi klinis dan isolasi virus dengan preparat Tzank.² ,¹⁶
f. Diagnosis banding: Varisela, herpes.²
g. Terapi: Simptomatis.²
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ismoedijanto, Dominicus Husada. Demam dan ruam pada anak

2. Rahayu T, Tumbelaka AR. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut
Pada Anak. Sari Pediatr. 2016;4(3):104.
3. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, Dokter I, Indonesia
A. Buku Ajar lnfeksi & Pediatri Tropis. 2012.

4. Garcia J. Differential Diagnosis of Viral Exanthema. Open Vaccine J.

2010;3:65–8.
5. Garna H., Nataprawira HM. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak. Edisi ke-5. Dep/SMF Ilmu Kesehat Anak Fak Kedokt
Univ Padjadjaran. 2014;419—520.
6. Siregar R. Demam disertai ruam perlukah obat antivirus?. Pediatrik
Clinical Update in Daily Practices:1-22
7. Dewi SK. Differential diagnosis demam ruam.
8. LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical.
New York, 2008; 23-40.
9. Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash.
Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection.
10. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric
decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.
Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.
11. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye
PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi
kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015
12. Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam:
Feigin R, Cherry JD, editor. Textbook of pediatric infectious diseases.
Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders Company. Philadelphia; 755-82.
13. Halim RG. Campak pada anak. CDK. 2016;43(3):186-9.

38
 39

14. Kliegman RM, St Geme JW. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed.
Canada: Elsevier; 2020.
15. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam dan Ruam pada Anak. Div
Infeksi dan Penyakit Trop Departemen/SMF Ilmu Kesehat Anak Fak
Kedokt Univ Padjadjaran. 2015
16. Garna H. Demam dan Ruam (Exanthems Rash) pada Anak. Bandung:
P2U-LPPM; 2018. 1–58 p.