Jamkesda Baru 2018 Coy

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 11 Januar 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras
Lampiran :- di –
Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS
Rawat Inap di RSUD Sosodoro

Djatikusumo Bojonegoro
Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

Kepala Desa dan Bidan Desa Setempat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PAINI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Nglajang
Kecamatan Sugihwaras Kabupaten Bojonegoro
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Inap di RSUD Sosodoro Djatikusumo
Bojonegoro. Yang bersangkutan tidak temasuk dalam daftar kuota Jamkesmas dan
mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Bojonegoro.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 16 Januari 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Inap di RSUD Sumberrejo

Nama : MOCH. MIRZA APRILIO SAPUTRA
Umur : 1 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 019 RW. 009 Desa Siwalan
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Inap di RSUD Sumberrejo Bojonegoro.
Yang bersangkutan tidak temasuk dalam daftar kuota Jamkesmas dan mengajukan
permohonan bantuan biaya pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Jalan di RSUD Sosodoro


Nama : DARMI
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Bulu
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Jalan di RSUD Sosodoro Djatikusumo
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JAKIRAN
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 06 RW. 002 Desa Alasgung
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATEMI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SIRIN
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 11 RW. 004 Desa Glagahwangi
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUPANGI
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WIDJI RIYANTO
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 10 RW. 004 Desa Sugihwaras
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAMI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : POETRI CHANTIKA MAHARANY
Umur : 6 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 13 RW. 03 Desa Trate
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUTILAH
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : HENDRIK ADI HENDRAWAN-
Umur : 23 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 05 Pebruari 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : GUNARI MULYO PRAYTINO
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Jalan di RSUD Suetomo Surabaya

Nama : SUKINEM
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan :-
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Jalan di RSUD Suetomo Surabaya. Yang
bersangkutan tidak temasuk dalam daftar kuota Jamkesmas dan mengajukan
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RAISYA AULIA PUTRI
Umur : 2 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NARTIK
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 016 RW. 008 Desa Glagahan
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI MUFIDAH
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 007 RW. 002 Desa Panemon
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Jalan di RSUD Suetomo Surabaya

Nama : PUPUT WIJAYANTI
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan :-
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Jalan di RSUD Suetomo Surabaya. Yang
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAPURI
Umur : 71 Tahun
Pekerjaan : Wirawasta
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI NOVITA SARI
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 08 Februari 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : BANDI
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PARDI
Umur : 58 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RUBIAH
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUHAMMAD ROYANI
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUCI RAHAYU
Umur : 34 Tahun
Alamat : RT. 018 RW. 006 Desa Balongrejo
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : BANI
Umur : 65 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : M. ROSMAN
Umur : 30 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUPARNI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 02 RW. 004 Desa Bareng
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : ALLIENA CINTA ORYZA SATIVA
Umur : 2 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : IRA MAYASARI
Umur : 35 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUNTORO
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : M. YUSUP WIBISONO
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 005 RW. 005 Desa Jatitengah
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RISMA WIDYA ASTUTIK
Umur : 22 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By. Ny. PANINTEN
Umur : 8 Hari
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Drenges
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 01 Maret 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Inap di RSUD Sutomo Surabaya

Nama : SUPINAH
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Inap di RSUD Sutomo Surabaya. Yang
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RUPIAH
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TAMISIH
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TARMISIH
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TONAH
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : AYU EKO SULISTYOWATI
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : DJAMI
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : YADI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATONAH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Kedungdowo
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUNDARI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 004 RW. 001 Desa Wedoro
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SULIKAH
Umur : 41 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny SITI ROHMATIN
Umur : 1 Hari ( Tgl. 14-03-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : AHMAD ALFIAN ROY SAPUTRA
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUHAMMAD AL-FATIH
Umur : 2 Bulan ( Tgl. 09-01-2018 )
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KALIMAH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By. Ny. YULI AMBARWATI
Umur : 4 Hari ( Tgl. 23-03-2018 )
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAELAH
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 012 RW. 002 Desa Genjor
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : ZAIMAH SAADAH
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SARMAN
Umur : 59 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PASIRAH
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TAMAN
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JONI ADI SEPTORI
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TAYEM
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAEMAH
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Panunngalan
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KAMUTI
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WAJI
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 03 April 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SHOHIBUL NASRULLOH
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUDARNO
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JUMIATUN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 010 RW. 005 Desa Panunggalan
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI MARIA ULFA
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By.
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI AISAH
Umur : 52 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KHOLIDI ASSADIL AKBAR
Umur : 7 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LULUS SUGIANTO
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : SUKIRAN
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LINA EFILIANA
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SARNO
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : ZAHRIYA SILKA ANJANI
Umur : 9 Tahun
Pekerjaan :-
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Jalan di RSUD Sumberrejo Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. LINA EFILIANA
Umur : 4 Hari ( Tgl. 12-04-2018 )
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 009 RW. 003 Desa Balongrjo
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KUSNAN
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : BAGUS ACHMAD MUZAKKI
Umur : 4,5 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NUR HASIM
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI ROHMANI
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : ARSHYILA AZZAHRA ALFATUNISA
Umur : 1 Tahun ( Tgl. 26-09-2017 )
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. SULASMI
Umur : 1 Hari ( Tgl. 24-04-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Jalan di Puskesmas Kalitidu

Bojonegoro
----------------------------------------------

Nama : KUSNO PURNOMO
Umur : 34 Tahun
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Inap di Puskesmas Kalitidu Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATEMI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By. Ny. RATIH WAHYUNINGSIH
Umur : 5 Hari ( Tgl. 22-04-2018 )
Pekerjaan :-
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Inap di RSUD ;l

Sosodoro Djatikusumo Bojonegoro. Yang bersangkutan tidak temasuk dalam daftar
kuota Jamkesmas dan mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 02 Mei 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JOKO
Umur : 37 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MOCH. ANDI
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SETYA PUJI LESTARI
Umur : 23 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SARI
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NIAH
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NGATINEM
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PUPUT WIJAYANTI
Umur : 25 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. DEVI ERVIANTI AGUSTIN
Umur : 1 Hari ( Tgl. 07-05-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUKRAN
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : FRISKA AMELDA
Umur : 10 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KARSIMIN
Umur : 62 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TASMIJAH
Umur : 93 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MOCH. FIRMANSYAH
Umur : 2 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : DIYAN ANGGRAINI
Umur : 28 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WARSITO
Umur : 47 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : BANI
Umur : 65 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NARTIK
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : NOSITA INDAH SARI
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. SUSI VIDYAWATI
Umur : 1 Hari ( Tgl. 14-05-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KBABIB ZAENAL MUSTOFA
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RANTI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : WASIS
Umur : 46 Tahun
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KALIMAH
Umur : 77 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa SUgihwaras
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUMINAH
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NUR HAYATI
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KASMI
Umur : 77 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUTIYONO
Umur : 63 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : AHMAD JAUHARI
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 04 Juni 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : MUHLIYATUL MUYASSAROH
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : HASWINDRA
Umur : 23 Tahun
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. HASWINDRA
Umur : 2 Hari ( Tgl. 02-06-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAPURI
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By. Ny. SITI ZULAIKAH
Umur : 1 Hari ( Tgl. 07-06-2018 )
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RIDHA MAFAZA
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. ANA IDA RUKMANA
Umur : 3 Hari ( Tgl. 05-06-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : MUHAMMAD AL FARIZI SAPUTRA
Umur : 8 HARI
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 012 RW. 04 Desa PANEMON
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PAIRIN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TAMIRAH
Umur : 63 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : By. Ny. SETYO PUJI LESTARI
Umur : 2 Hari ( Tgl. 20-06-2018 )
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NGATEMAN
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT. 05 RW. 01 Desa GENJOR
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Umur : 20 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 28 September 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MOCHAMMAD JADID ALROSYAD
Umur : 13 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Jalan di RSUD Sumberrejo

Nama : TIN NURUL HIDAYATI
Umur : 35 Tahun
Adalah pasien yang akan menjalani Rawat Jalan di RSUD Sumberrejo Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : AGUS AGENG WIDODO
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 02 Juli 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUDARNO
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : SRI LESTARI
Umur : 27 Tahun
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. SRI LESTARI
Umur : 1 Hari ( Tgl. 03-07-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : NYAMIDI
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Petani
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TIN NURUL HIDAYATI
Umur : 35 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NUR HALIMATUSSA’ADAH
Umur : 1 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : M. ROSMAN
Umur : 30 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : RISTYOWATI
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : ABD. KAMIT
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JAENURI
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUSI’IN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI NUR AISYAH
Umur : 3 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MARLIK
Umur : 57 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUMADI
Umur : 72 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : EMILIA DIAN INDAHSARI
Umur : 21 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUHAMMAD ANDI PRADANA
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : DAMISIH
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TONAH
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SAMSURI
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KHABIB ZAINAL MUSTOFA
Umur : 24 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PONI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LASIATI
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 09 Agustus 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUMIRAH
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATEMI
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SARWI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LASINEM
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : YASNURI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NATASYA AKHNIFIL KHIKMAH
Umur : 7 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JULIHA RIAS RUKMANA
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUPINAH
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MURNI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LASIMAH
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –
Rawat Inap di RSUD Sumberrjo

Nama : TANDURYANI
Umur : 55 Tahun
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : VIONA RAHAYU AJI
Umur : 1 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
A/n KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
dr. NENY NURLAILY

DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. WAHYU RISYOMI
Umur : 1 HARI
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WAHYU NURKHOLIFAH
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NYONAH
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : RUSMININGSIH
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUYATNO
Umur : 39 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 01 Oktober 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WAJI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : TITIK MULYATI
Umur : 38 Tahun
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. TITIK MULYATI
Umur : 3 Hari ( Tgl. 29-09-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WAJI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : JUWARIYAH
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : TASMIRAH
Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : M.RIZQI KURNIAWAN
Umur : 10 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Umur : 21 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LASMI
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATONAH
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : NIKEN ERI SANDHI
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUSIIN
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PATONAH
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PRANTI
Umur : 77 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. ZULFAA NUUR JANNAH
Umur : 2 Hari ( Tgl. 17-10-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. PUPUT PUSPITARANI
Umur : 2 Hari ( Tgl. 17-10-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUKIDJAN
Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUDARNO
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : WOTO
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SADJIRAN
Umur : 75 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SITI AISAH
Umur : 52 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KHOLIDI ASSADIL AKBAR
Umur : 8 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Sugihwaras, 05 November 2018
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : ZAINURI RADITIANTO
Umur : 11 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MAT RUSLI
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : MUKTIASIH
Umur : 45 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KAMDARI
Umur : 53 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : LULUS SUGIANTO
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : SUTOMO
Umur : 44 Tahun
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –

Nama : By. Ny. USWATUN KHASANAH
Umur : 1 Hari ( Tgl. 10-11-2018 )
Pekerjaan :-
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : M. FAHMI KHOIRUN NA’IM
Umur : 4 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : AHMAD WAAFIRIN
Umur : 13 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : JAZILATUL ROHMAH
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : KATI
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : PAINING
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan :-
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
DINAS KESEHATAN
SUGIHWARAS
Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada
Lampiran :- di –


Nama : DAMISRI
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bojonegoro.
dengan ketentuan
dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004

Jamkesda Baru 2018 Coy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jamkesda Baru 2018 Coy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

Sugihwaras, 11 Januar 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Inap di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 16 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Inap di RSUD Sumberrejo

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 17 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Jalan di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 18 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2017 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Inap di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 22 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Jalan di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 23 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Inap di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 23 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Jalan di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

dr. AFRIDA MARDIANI

Sugihwaras, 25 Januari 2018

Nomor : 440/ /412.202.9/2018 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Camat Sugihwaras

Perihal : Keterangan Akan Menjalani SUGIHWARAS

Rawat Inap di RSUD Sosodoro

Berdasarkan surat pernyataan miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS