PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN WONOTUNGGAL
DESA GRINGGINGSARI
Jl. Raya Gringgingsari RT 001 RW 001, Kec. Wonotunggal Kd 51253

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO:474.2/18/II/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SIGIT PRANOTO, ST

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gringgingsari RT.003 RW. 002, Kec. Wonotunggal, Kab. Batang, Jawa Tengah
Jabatan : Kepala Desa Gringgingsari

Bertanggung jawab penuh atas usulan Permohonan BPJS Kesehatan tersebut di bawah ini

No. Nama Jenis Kelamin Nama KK Tgl. Lahir Desa Kec

1 UMROTUL JAZILAH Perempuan UMROATUL 26 Juli 1990 Gringgingsari Wonotunggal
JAZILAH
2 RAIHAN MUZAKKI Laki-laki UMROATUL 19 Januari 2013 Gringgingsari Wonotunggal
JAZILAH

Telah dilakukan survei Rumah Tangga Miskin oleh petugas desa dan dinyatakan memenuhi kualifikasi
dan layak menerima.
Apabila ternyata peserta yang saya usulkan tidak memenuhi kriteria BPJS Kesehatan maka saya siap
bertanggung jawab di hadapan HUKUM yang berlaku.
Demikian surat keterangan kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gringgingsari, 15 Februari 2022

Kepala Desa Gringgingsari

10.000

SIGIT PRANOTO, ST
Tembusan Kepada Yth. :
-Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN WONOTUNGGAL
 DESA GRINGGINGSARI
Jl. Raya Gringgingsari RT 001 RW 001, Kec. Wonotunggal Kd 51253

Nomor : 400/18/II/2022 Gringgingsari 15 Februari 2022

Lampiran : -
Hal : Permohonan Kartu BPJS Kesehatan Kepada YTH :
BUPATI BATANG
Cq Kepala Dinas sosial
Di Batang

Bersama ini kami Memohon Kartu BPJS Kesehatan , nama yang tercantum di bawah ini :

No. Nama Jenis Kelamin Nama KK Tgl. Lahir Desa Kec

1 UMROTUL JAZILAH Perempuan UMROATUL 26 Juli 1990 Gringgingsari Wonotunggal
JAZILAH
2 RAIHAN MUZAKKI Laki-laki UMROATUL 19 Januari 2013 Gringgingsari Wonotunggal
JAZILAH

Telah dilakukan survei Rumah Tangga Miskin oleh petugas desa dan dinyatakan memenuhi kualifikasi
dan layak menerima Kartu BPJS Kesehatan.
Demikian surat Permohonan kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Desa Gringgingsari

SIGIT PRANOTO, ST
Tembusan Kepada Yth. :
-Arsip

RUMAH umroatul jazilah RT 05 RW 2 DK GRINGGINGSARI DS GRINGGINGSARI