SURAT KETERANGAN SEHAT

No . 418/KMS - SKS / XII / 23

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Budi Santoso Purwoatmojo
Jabatan : Dokter Klinik Maju Sejahtera
Menerangkan bahwa :
Nama Tn. Irfan Nurhasan
Tanggal Lahir : Muara Jawa, 11 Agustus 2002
Alamat : Jl. Ir. Aoekrno Rt. 18 Kel. Muara Jawa Ulu Kec. Muara Jawa
Kel : Tidak ada, TD : 140/90 mmHg, N : 80 X/mnt, RR : 18 X/mnt, T : 36,5 0C.
TB : 170 cm BB : 60 Kg.
Kepala , leher : anemi ( - ), ikterik ( - ), dispneu ( - ). Telinga : dbn . Mulut : dbn. Thorax Cor : dbn ,
Pulmo : dbn. Abdomen : dbn, Extremitas : akral hangat, Skin : dbn, Mata : dbn. Test

Ishihara Book : Terbaca Semua dan hasil pemeriksaan didapatkan bahwa yang bersangkutan
dalam keadaan :

SEHAT & TIDAK BUTA WARNA

Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Jawa 17 Desember 2023

dr. H. Budi Santoso Purwoatmojo

SIP :P-0079/DPMPTSP/PTSP.2/440.16.2/IV/2022

Jl. Moch. Hatta handil III – Kec. Muara Jawa, Kab. Kutai Kartanegara – Kalimantan Timur
Telp. (0541)691891 Fax. (0541) 691892 Email: maju.sejahteraklinik@gmail.com