PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMBIRITAN
JLN KH.HASYIM ASHARI 1 NO. 03 TELP. 846892
Email : uptd_kembiritan@therapist.net

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 442 / / 429.114.37 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Dokter UPTD Puskesmas

Kembiritan menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti
Saudara:

Nama : Mega Era Norica R

Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 05 Agustus 1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dsn. Krajan Rt 01/ Rw 01 Desa Blambangan
Kec. Muncar
Berbadan sehat : Perpanjangan STR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kembiritan, 23 Agustus 2019

Berat Badan : 51 Kg
Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : 158 cm
Mata Ka/Ki : N/ N
Telinga Ka/Ki :N/N
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

dr. Sri Rejeki

NIP. 19790314 200801 2 017