LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SLAMET GARUT

Disusun Oleh :

1. Dadan Sukarna NIM P20637219005

2. Firman Firdaus NIM P20637219012
3. Gita Laksmi Pertiwi R NIM P20637219014

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI D III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
2020
 HALAMAN PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SLAMET GARUT

Disusun Oleh :

Dadan Sukarna NIM P20637219005

Firman Firdaus NIM P20637219012
Gita Laksmi Pertiwi R NIM P20637219014

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Garut, Desember 2020

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

................................................... Alvia Sudarta,S.ST

NIP....................................... NIP.198703132010011002

HALAMAN PENGESAHAN
 LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II

Disusun Oleh :

Dadan Sukarna NIM P20637219005

Firman Firdaus NIM P20637219012

Gita Laksmi Pertiwi R NIM P20637219014

Dengan Judul :

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) II

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SLAMET GARUT

Pada Tanggal :.....................................

Mengesahkan,
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Ketua,

H. Dedi Setiadi, SKM,M.Kes

NIP.19631119191986031003

KATA PENGANTAR
 Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Slamet Garut dengan lancar.

Dalam Penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari bantuan dan
bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih
kepada yang terhormat :

1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,

2. Direktur RSUD dr.Slamet Garut dr.Husodo,Sp.OT,
3. Ketua Jurusan H. Dedi Setiadi, SKM,M.Kes,
4. Pembimbing Lapangan Alvia Sudarta,S.ST,
5. Dosen Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,
6. Seluruh Karyawan dan Karyawati RSUD dr.Slamet Garut
7. Semua pihak yang telah membantu dalam terselesainya penyusunan
laporan Praktik Klinik II yang tidak dapat penyusun sebutkan satu
persatu.
Kami menyadari bahwa hasil laporan PKL II yang kami buat ini masih jauh
dari yang diharapkan, sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan
yang terdapat dalam penulisan laporan PKL II ini dari segi isi maupun
penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya
membangun dalam menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang
baik dan dapat digunakan pada masa yang akan datang.

Garut, Juli 2020

Penulis

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan

rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan

penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar

rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang

teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan

meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang

menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan (Rustiyanto, 2010).

Sesuai dengan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah

sakit pada pasal 25 dijelaskan bahwa setiap Rumah Sakit wajib melakukan

pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah

Sakit dalam bentuk sistem informasi rumah sakit. Unit yang diberi

tanggung jawab mengelola statistik adalah bagian rekam medis yaitu

dengan melakukan pengumpulan data, mengolah data,dan menyajikan data

menjadi suatu informasi.

Berdasarkan Permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Dari pengertian tersebut, informasi yang terdapat dalam

rekam medis tentu sangat berguna karena dapat digunakan sebagai salah

satu sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien.

Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan,

mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit,

untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan

dengan pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra, 2010).

Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan

keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu informasi

yang dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat di pertanggungjawabkan.

Pengolahan statistik rumah sakit dimulai dari pengumpulan data untuk itu

diperlukan desain formulir rekam medis sedemikianrupa sehingga data

yang dirangkum dapat terekam. Menurut Sudra (2013), formulir adalah

secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi. Formulir rekam medis

wajib diisi oleh seluruh tenaga kesehatan termasuk dokter, untuk

menghasilkan informasi statistik tentang morbiditas yang berguna bagi

bahan pengambilan keputusan manajemen dipelayanan rumah sakit karena

rekam medis merupakan sumber data hasil pelayanan.

Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), bahwa desain formulir

adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan

transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan

 laporan organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang

memiliki ruang untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam

terjadinya transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain

formulir yang 3 formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang

dimaksud maka isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh

banyak orang dan mudah dalam penggunaan pengisiannya. Analisis adalah

penguraian suatu pokok atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu

sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang

tepat dan pemahaman arti keseluruhan. Dalam pelayanan pasien di rumah

sakit, data yang dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat inap, rawat

jalan dan rawat darurat yang berguna untuk memantau perawatan pasien

setiap hari, minggu, bulan dan lain-lain. Ketidaklengkapan dalam

pengisian rekam medis memberikan dampak yang tidak baik bagi proses

pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga memerlukan desain formulir.

B. Tujuan Laporan

Tujuan Praktik Kerja Lapangan yang di laksanakan D3 RPL Rekam Medis

dan Informasi adalah:

1. Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan mampu mengidentifikasi formulir dan melakukan

prosedur pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr.

Slamet Garut.

2. Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan mampu :

 1) Mendesain dan mengendalikan formulir rekam medis di fasilitas

pelayanan kesehatan.

2) Mengavaluasi isi rekam medis (manual dan elektronik) menggunakan

metode analisis kualitatif yang disajikan dalam bentuk laporan mutu

rekam medis pada kondisi rutin.

3) Mengkode diagnosis system panca indra ,saraf ,Mental ,Bayi Baru

Lahir dan kelainan Kongenital.

4) Mengindentifikasi perangkat keras dan aplikasi perangkat lunak.yang

ada ditempat penyimpanan berkas rekam medis atau bagian filling.

C. Manfaat laporan

1. Bagi rumah sakit

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan evaluasi pelayanan

kesehatan dan peningatan kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan

datang.

2. Bagi mahasiswa

Menambah pengetahuan bagi mahasiswa disamping teori yang didapat

sewaktu perkuliahan serta keterampilan di dunia kerja, juga sebagai tolok

ukur untuk memasuki dunia kerja yang sesungguhnya.

3. Bagi Institusi Pendidikan

a) Sebagai bahan evaluasi institusi pendidikan dalam memberikan bahan

ajar kepada para mahasiswa.

 b) Sebagai salah satu cara untuk menjalin hubungan kerjasama antar rumah

sakit.

D. Ruang lingkup

Ruang lingkup praktik klinik II di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Slamet

Garut meliputi.

1. Ruang Lingkup Waktu

Praktik Klinik II di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut

dilaksanakan pada 06 Juli 2020 s/d 24 Juli 2020.

2. Ruang Lingkup Tempat

Praktik Klinik II dilaksanakan di Ruang Rekam Medis dan Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan RSUD dr. Slamet Garut.

3. Ruang Lingkup Materi

a) Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan meliputi:

 Mendesain dan mengendalikan formulir rekam medis di fasilitas

pelayanan kesehatan

b) Manajemen Informasi Kesehatan III

 Mengavaluasi isi rekam medis (manual dan elektronik) menggunakan

metode analisis kualitatif yang disajikan dalam bentuk laporan mutu

rekam medis pada kondisi rutin.

c) Klasifikasi dan Pengodean Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT II).

  Mengkode diagnosis system panca indra ,saraf ,Mental ,Bayi Baru

Lahir dan kelainan Kongenital.

d) Sistem Informasi Kesehatan

 Mengindentifikasi perangkat keras dan aplikasi perangkat lunak.yang

ada ditempat penyimpanan berkas rekam medis atau bagian filling.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Media Rekam Medis dan Menganalisis Formulir Rekam Medis

1. Media Dokumen Rekam Medis (Paper, Komputer, Website)

Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media

Dokumen Rekam Medis terdiri dari Media Rekam Medis Manual (paper

based document) dan Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media

Dokumen Rekam Medis Manual merupakan Rekam Medis yang berisi

lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan

disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam Medis

Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi

Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi

2. Isi dan Struktur Rekam Medis

a. Isi Rekam Medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang- kurangnya

memuat :

1) Rekam medis pasien rawat jalan

 Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan bila perlu.

2) Rekam medis pasien rawat inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record

sekurang -kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Persetujuan tindakan bila perlu

 9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

3) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

4) Rekam medis pasien gawat darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam

medical record sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien.

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

3. Identitas pengantar pasien.

4. Tanggal dan waktu.

5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7. Diagnosis.

8. Pengobatan dan atau tindakan.

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut.

 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan.

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain.

12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

b. Struktur Rekam Medis

Menurut Pormiki tahun 2013, Struktur data rekam medis sebagai berikut :

1) Elemen Data Uniform Ambulatory Data Set (UACDS)

a) Identitas sosial

b) Tempat pemeriksaan

c) Alasan masuk Yankes (pelayanan kesehatan)

d) Pemeriksaan penunjang

e) Masalah kesehatan

f) Terapi

g) Rencana tindak lanjut

2) Minimum Data Set (MDS)

a) Pola kognitif

b) Pola komunikasi

c) Pola penglihatan

d) Tingkah laku

e) Fungsi fisik
 f) Diagnosis

g) Status gizi

h) Obat yang digunakan

3) Data Elements For Emergency Departement System (DEEDS)

a) Identitas pasien

b) Identitas pelayanan kesehatan dan dokter

c) Penanggung jawab biaya/sistem pembiayaan

d) Keadaan saat datang

e) Pemeriksaan fisik

f) Pemeriksaan penunjang

g) Terapi

h) Tindak lanjut

4) Outcome and Assesment Information Set (OASIS)

a) Demografi dan riwayat pasien

b) Keluarga

c) Neurolgis

d) Psycologis

e) Nyeri

f) Aktifitas

g) Terapi

h) Perkembangan

3. Desain Formulir
 Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), desain formulir adalah

kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi

pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan

organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang

untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya

transaksi. Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang

formatnya standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka

isi dari formulir tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah

dalam penggunaan pengisiannya.

a. Aspek Formulir Rekam Medis

1) Aspek Anatomi

a) Heading (Kepala formulir)

Kepala formulir biasanya mencakup judul formulir dan informasi

tentang formulir. Judul sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari

beberapa tempat. Posisi standardnya adalah: kiri atas, tengah,kanan-atas,

kiri bawah atau kanan-bawah. Pada file yang terlihat, judul harus berada di

atas sehingga informasi kontrol yang berhubungan bisa terlihat di bagian

dasar.

b) Introduction (Pengantar)

Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir. Tujuan di

tunjukkan oleh judul. Penjelasan lebih lanjut diperlukan pernyataan yang

jelas biasa dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.

c) Intructions (Intruksi)

Intruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas formulir.

Jika diperlukan intruksi yang lebih detail, sisi balik formulir bisa

digunakan namun harus ada rujukan mengenai hal ini. Intruksi tidak boleh

diletakkan diantara ruang-ruang entry karena hal ini membuat formulir

terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.

d) Body (Badan)

Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk kerja

formulir yang sesungguhnya. Dalam menyusun data yang diminta atau

informasi yang tersedia mencakup pengelompokan, pengurutan dan

penyusunan tepi (“aligning”), yang harus dipertimbangkan. Margins,

spacing, rules, type styles dan cara pencatatan juga harus dipertimbangkan.

Margins adalah batas pinggir formulir yang tidak hanya menambah

tampilan dan kegunaan formulir, tetapi juga merancang formulir secara

fissik. Margin minimum bagian atas 2/16”, margin bagian bawah 3/6”, dan

pada bagian sisi-sisi 3/10”. Sedangkan 1/8” jika menggunakan stok kartu.

Spacing adalah ukuran area entry data. Spacing dibagi menjadi

Horizontal spacing dan Vertical spacing. Horizontal spacing disediakan

1/12” untuk huruf “elite”, untuk huruf “pica” 1/10”. Vertical spacing

terdapat 6 garis vertical setiap inci pada mesin ketik standar, elite atau

pica. Rules adalah garis vertical atau horizontal yang bisa solid (langsung),

dotted (terputus-putus), atau paralel berdekatan. Type style adalah jenis

huruf yang penting dalam hal penonjolan dan keterbacaan. Untuk suatu
 formulir yang paling baik menggunakan sedikit jenis dan ukuran huruf.

Biasanya italic dan bold digunakan untuk penekanan.

e) Close (Penutup)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup.

Ini merupakan ruangan untuk tanda tangan persetujuan.

2) Aspek Fisik

a) Bahan menurut Huffman 1999, didalam aspek fisik berat kertas standar

untuk formulir rekam medis berkisar 70-80 gram.

b) Warna dasar formulir putih atau warna muda lainnya untuk menjaga nilai

kontras antara warna dasar formulir dengan warna tintanya.

c) Bentuk standar formulir adalah segi empat.

d) Ukuran standar kertas adalah A4.

e) Jenis huruf huruf biasanya menggunakan Times new roman.

3) Aspek Isi

a) Tersedia tempat holepunch.

b) Data pasien tidak menjadi satu kesatuan.

c) Check boxs.

d) Adanya garis pemisah satu dengan yang lainnya.

e) Tercantum nya nama dan nomor RM pasien.

f) Simbol dan singkatan ada dan mudah di pahami.

g) Layout tersusun secara konsisten.

b. Prinsip Desain Formulir

 Menurut Huffman (1999), prinsip desain formulir adalah memiliki

konsep abstrak seperti:

1) Formulir mudah diisi atau dilengkapi.

2) Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir.

3) Pada formulir yang akan dibuat terdapat heading yang mencakup judul dan

tujuan yang jelas.

4) Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan atau rumah sakit harus

tercantum pada setiap halaman formulir.

5) Nama, nomor rekam medis dan informasi lain tentang pasien seharusnya

tercantum pada setiap halaman formulir atau disebut barcoding.

6) Barcoding juga mencakup indeks formulir.

7) Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan

penggunaan formulir terkini.

8) Layout formulir secara fisik harus logis.

B. Pengumpulan, Pengolahan, Penyajian, dan Analisa Data Statistik

Rumah Sakit

1. Konsep Dasar Biostatistik

a. Data

Data merupakan bentuk kata jamak, sedangkan bentuk tunggalnya

adalah datum. Data diperoleh dari bentuk pencatatan atau recording

terhadap berbagai hal di institusi layanan kesehatan ataupun dari

survey/penelitian (Hatta, 2010).

b. Variabel
 Variabel yaitu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu

yang dapat diamati atau diukur yamg nilainya dapat berubah (Rustianto,

2010). Pengamatan terhadap suatu karakteristik atau fenomena biasanya

menghasilkan nilai data yang beragam atau bervariasi, sehingga

karaktristik itu dapat disebut variabel. Kaitan variabel dengan data adalah

pada data yang telah dikumpulkan berdiri dari beberapa

karakteristik/fenomena seperti data kelahiran bayi terdiri dari berat bayi,

panjang bayi, golongan darah, jenis kelamin, cacat ketidak normalan sejak

lahir (Hatta, 2010).

c. Pengumpulan dan Pengolahan

Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan

setiap hari dai pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna

untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain-

lain.

Pengumpulan data dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

1) Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan yang

dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek yang diteliti.

2) Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah

mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari sumber data

yaitu subjek yang diteliti (Hatta, 2010).

Pengolahan data yaitu suatu kegiatan untuk menyusun data yang

diperoleh seluruhnya menjadi suatu susunan yang dapat dianalisa dan

ditarik kesimpulan. Pengolahan data dapat dilakukan dengan

 menggunakan tangan (manual) maupun meggunaka alat elektronik,

sehingga akan menghasilkan keluaran (output) yang dapat berbentuk tabel,

grafik atau ringkasan seperti jumlah angka rata- rata, persentase dan

sebagainya (Rustianto, 2010).

d. Penyajian

Setelah data kesehatan selesai dikumpulkan, maka data tersebut

diubah menjadi informasi. Data yang telah terkumpul dapat disajikan

dengan cara tekstural, tabel dan grafik. Pada penyajian data didapati dua

kelompok besar penggolongan nilai pengamatan, yaitu penggolongan nilai

dari variabel dengan data kategorik dan numerik (Hatta, 2010).

e. Intepretasi

Pertukaran informasi mengenai kesehatan pasien antara profesional-

profesional kesehatan dalam lingkungan multidisiplin, interoperabilitas

antar organisasi dalam sebuah perusahaan dan sistem kesehatan regional,

interoperabilitas antar perangkat lunak dari berbagi vendor yang berbeda

(Hatta, 2010).

2. Statistik dan Administrasi

a. Sensus Harian

Sensus adalah kegiatan yang dapat menunjukkan angka dari pasien

rawat inap pada saatdirawat dalam suatu fasilitas pelayanan kesehatan

yang diberikan setiap waktu. Tujuan pelaksanaan sensus adalah untuk

perencanaan, anggaran, dan kepegawaian. Sensus pasien rawat inap dapat

 dilaksanakan tengah malam pukul 24.00 atau dapat dilakukan setiap

waktu, namun harus konsisten.

Sensus dapat dilakukan secara manual dengan cara mengambil form

kemudian dikirim ke ruangan pusat pengumpulan data (biasanya ruang

perawat, sistem informasi atau proses data, atau informasi kesehatan).

Nama dari pasien yang melakukan admisi, pulang, transfer ke atau dari

ruang perawatan telah tercatat pada form. Hal ini akan memudahkan untuk

menemukan ketidaksesuaian data dari ruang perawatan sebelumnya dan

untuk mngetahui posisi pasien pada saat itu. Sensus juga dapat

dilaksanakan secara komputerisasi. Data penting yang di-entry di

komputer adalah pasien yang telah melakukan admisi, pulang, atau

transfer kemudian di verifikasi bersamaan dengan menunjuk seseorang

yang bertanggung jawab di setiap ruang perawatan.(AHIMA, 2000).

Mekanisme pengisian menurut Depkes (2005) yaitu:

1) Sensus harian diisi segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah intern

rumah sakit atau keluar rumah sakit.

2) Sensus harian untuk satu hari ditutup jam 24.00 dan sesudah itu dibuat

resume sensus harian untuk hari yang bersangkutan.

3) Jika ada pasien yang masuk rumah sakit atau keluar atau meninggal sesudah

jam 24.00 maka harus dicatat pada formulir sensus harian berikutnya.

4) Sensus harian dibuat rangkap tiga:

a) Satu lembar untuk subbagian catatan medis.

b) Satu lembar untuk P2RI.

 c) Satu lembar untuk arsip ruang rawat.

d) Sensus harian dikirimkan pukul 08.00 setiap pagi.

e) Lain – lain untuk rumah sakit kecil mekanisme pembuatan Sensus Harian

disesuaikan dengan kebutuhan.

b. Parameter Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Menurut SIRS (2011), indikator pelayanan rumah sakit ada 4 yaitu:

1) Bed Occupancy Ratio (BOR)

Indikator yang bisa digunakan untuk menghitung presentase

penggunaan tempat tidur rumah sakit adalah Bed Occupancy Rate (BOR).

BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu waktu tertentu.

Indikator ini memberikan tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat

tidur rumah sakit.

Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85%.

2) Average Length of Stay (Av-LOS)

Av-LOS yaitu rata-rata lama dirawat seorang pasien. Indikator ini

disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat

memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis

tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan lebih lanjut.

Secara umum nilai AvLOS yang ideal antara 6-9 hari.

3) Turn Over Internal (TOI)

 TOI yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah

diisi kesaat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran

tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.

Idealnya tempat tidur kosong / tidak terisi ada pada kisaran 1– 3 hari.

4) Bed Turn Over (BTO)

BTO yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode,

berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam

periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada

pemakaian tempat tidur.

Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.

3. Statistik Data Klinis

a. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Jalan

Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan

penyajian data morbiditas rawat jalan yaitu:

1) Formulir RL 4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien

rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan

jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan rumah sakit untuk

tahunan.

2) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap

tahunnya.
3) Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31

Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir

RL 4b.

4) Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4b disusun

menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan daftar tabulasi dasar

KIP/10 dan penambahan kelompok DTD (Daftar Tabulasi Dasar) pada

gabungan sebab sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok

menjadi 508 kelompok.

5) Penambahan kelompok DTD pada golongan sebab luar morbiditas dan

mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD untuk penyakit akibat

kerja dan kecelakaan akibat kerja.

6) Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari

masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi dan gizi.

7) Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut

golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tersebut.

b. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Morbiditas Rawat Inap

Berdasarkan Juknis SIRS (2011), pengumpulan, pengolahan dan penyajian

data morbiditas rawat inap yaitu:

1) Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap

tahunnya.

2) Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan

31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir

RL 4a.
3) Pengelompokkan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL 4a disusun

menurut pengelompokkan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar

KIP/10, dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit.

Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508

kelompok.

4) Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan

Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit

akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.

5) Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci

menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar

Rumah Sakit tersebut.

c. Pengumpulan, Pengolahan dan Penyajian data Mortalitas

Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas. Konsep

sebab kematian hanya memilih satu sebab kematian yang memudahkan

untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi

morbiditas yang menyebabkan kematian.

Sebab yang mendasari kematian merupakan titik pusat dari kode

mortalitas. WHO mendefinisikan sebab-sebab kematian sebagai semua

penyakit, keadaan sakit, atau cedera yang menyebabkan atau berperan

terhadap terjadinya kematian (Hatta, 2014).

Menurut Juknis SIRS (2011) indikator mortalitas yang bisa digunakan

untuk menilai rumah sakit:

1) NDR (Net Death Rate)

 NDR yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap- tiap

1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu

pelayanan di rumah sakit. NDR ×1000% Nilai NDR yang dianggap masih

dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000.

2) GDR (Gross Death Rate)

GDR yaitu nagka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit.

GDR ×1000% Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita

keluar.

4. Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem Informasi Rumah Sakit adalah suatu proses pengumpulan,

pengolahan, dan penyajian data rumah sakit (Juknis SIRS, 2011).

a. Laporan Internal Rumah Sakit

Laporan internal rumah sakit adalah laporan rawat jalan maupun rawat

inap yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang digunakan/dimanfaatkan

oleh pihak rumah sakit ini sendiri yang mana laporan ini nantinya akan

disosialisasikan kepada setiap unit/bagian pelayanan yang ada dirumah

sakit (Rustiyanto, 2010). Jenis laporan tersebut meliputi :

1) Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

2) Pasien keluar rumah sakit di klasifiksikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

3) Pasien meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam

b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam

c) Pasien Death On Arrival (DO’A)

d) Net Death Rate (NDR)

e) Gross Death Rate (GDR)

f) Maternal Death Rate (MDR)

4) Lamanya pasien di rawat di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

5) Hari perawatan pasien di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

6) Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klasifikasikan menjadi :

a) Pasien kebidanan

b) Pasien anak

c) Bayi lahir di rumah sakit

d) Bayi kiriman dari luar

7) Kegiatan persalinan di klasifikasikan menjadi :

a) Letak belakang kepala

b) Vacum Ekstrasi

c) Seksio Cecarea

d) Forcep

e) Dan lain-lain

8) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lain, di klasifikasikan menjadi :

a) Operasi besar

b) Operasi sedang

c) Operasi kecil

9) Kegiatan rawat jalan meliputi :

a) Laporan pengunjung pasien

b) Laporan kunjungan pasien

c) Laporan konsultasi

d) Laporan kegiatan imunisasi

e) Laporan kegiatan keluarga berencana

f) Laporan kegiatan penunjang medis

b. Laporan Eksternal Rumah Sakit

Laporan Eksternal adalah laporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit

sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditujukan kepada kementrian

kesehatan dan dinas kesehatan baik provinsi maupun kota/kabupaten.

Pengumpulan maksimal tanggal 15 pada setiap bulannya yang terdiri dari

5 RL yaitu (Rustiyanto, 2010) :

1) RL 1 berisikan data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila

ada perubahan (updated).

2) RL 2 berisikan data Ketenagaan yang dilaporkan setiap tahun

3) RL 3 berisikan data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan

periodik setiap tahun.

4) RL 4 berisikan data Morbiditas /Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik

setiap tahun.

5) RL 5 berisikan data Kunjungan dan data 10 besar penyakit merupakan data

Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan.

Berikut ini penjabaran menururt Juknis Pelaporan SIRS VI :

1. Formulir RL 1

a. Formulir RL 1.1 Dasar Rumah Sakit.

b. Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit.

c. Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur .

2. Formulir RL 2 Ketenagaan

3. Formulir RL 3 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit

a. Formulir RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap.

 b. Formulir RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat.

c. Formulir RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.

d. Formulir RL 3.4 Kegiatan Kebidanan.

e. Formulir RL 3.5 Kegiatan Perinatologi.

f. Formulir RL 3.6 Kegiatan Pembedahan.

g. Formulir RL 3.7 Kegiatan Radiologi.

h. Formulir RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium.

i. Formulir RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medik.

j. Formulir RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus.

k. Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa.

l. Formulir RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana.

m. Formulir RL 3.13 Pengadaaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep.

n. Formulir RL 3.14 Kegiatan Rujukan.

o. Formulir RL 3.15 Cara Bayar.

4. Formulir RL 4

a. Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap.

b. Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan.

5. Formulir RL 5 Data Bulanan

a. Formulir RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit.

b. Formulir RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan.

c. Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap.

d. Formulir RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.

C. Analisis Kuantitatif dan Analisis Kualitatif Berkas Rekam Medis

1. Analisa Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang

berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2014).

Tujuan analisis kuantitatif sebagai berikut :

a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera

pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk

menjamin efektivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang

dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya

terjadi.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat

dikoreksi sesuai prosedur yang berlaku. Waktu pelaksanaan analisis

kuantitatif

Retrospective analysis: Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang.

Hal ini lazim dilakukan karena rekam medis dapat dianalisis secara

keseluruhan walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi

bagian-bagian berkas yang kurang lengkap. Concurrent analysis: analisis

dilaksanakan saat pasien masih dirwat. Dengan demikian, jika terdapat

kekukurang lengkapan bisa segera dilengkapi.

Pelaksanaan analisis kuantitatif petugas yang ditunjuk untuk

melaksanakan analisis kuantitatif rekam medis haruslah tenaga rekam

medis yang paham tentang:

a) Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunkan di rumah sakit tersebut.

b) Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam setiap berkas pasien

sesuai dengan kasusnya.

c) Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis sesuai waktu dan

kewenangan masing-masing.

d) Pihak yang harus melegalisasi/mendatatangani setiap isian dalam berkas

rekam medis yang bersangkutan.

Hasil analisis kuantitatif sebagai berikut :

a) Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus di lengkapi

oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera.

b) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang di tetapkan jangka

waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluaan sertifikasi lainnya.

c) Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar

ganti rugi

2. Analisis kualitatif

Analisis kualitatif adalah analisis yang mampu menjaga kelengkapan

rekaman sesuai standar rekaman yang ditetapkan dan menelaah apakah

data medis yang bermasalah telah ditindak lanjuti sesuai standar pelayanan

medis (Sudra, 2014).

Gambaran hasil analisis kualitatif sebagai berikut :

a) Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada, mungkin juga

akan mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi timbulnya tuntutan

untuk membayar ganti rugi.

b) Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.

Komponen kualitatif sebagai berikut :

a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosis.

b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosis.

c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan .

d) Review terhadap informed consent.

e) Review cara/praktik pencatatan.

Pendekatan analisis kualitatif adalah sebagai berikut :

a) Analisis kualitatif administratif (AKLA).

b) Analisis kualitatif medis (AKMed).

D. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan medis (KKPMT II)

1. Alur dan Prosedur Koding

Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan

kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam

angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit

menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10) yang

kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of Disease

and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad

dan angka. Peraturan umum dalam menentukan kode pada ICD-10 adalah

sebagai berikut:

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, buka volume 3 Alphabetical

Index. Bila pernyataan adalah istilah lain yang terdapat pada Bab I-XIX dan

XXI (Volume 1), gunakanlah sebagai lead-term untuk digunakan sebagai

 panduan meneusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume3). Bila

pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama

penyakit) yang ada di Bab XX (Volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi

II di Index (Volume 3).

b. “Lead term” untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda yang

memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan kata

benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebgaia kata panduan. Namun,

beberapa kondisi lain diekspresikan sebagai kata sifat (eponim/menggunakan

nama penemu) yang tercantum di dalam Index sebagai “lead term”.

c. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istilah yang akan dipilih ada Volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term ( kata

tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang

ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat

mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus

diperhitungkan).

e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan perintah see

dan see also yang terdapat dalam indeks.

f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang pasling

tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi

keempat yang berarti bawa isisan untuk karakter keempat itu ada di dalam

Volume1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks

(Volume 3). Perhatikan juga perintah untu membubuhi kode tambahan

 (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam

pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan

mortalitas.

g. Ikuti pedoman inclusion dan exlusion pada kode yang dipilih atau bagian

bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.

h. Tentukan kode yang anda pilih.

Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yag dikode

utnuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang

diagnosa utama di berbagai lembar formulr rekam medis pasien,guna

menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangakan.

2. Kode Penyakit dan Permasalahan Kesehatan serta Kode Tindakan

a. Sistem Panca Indera

1) Sistem Mata dan Adnexa

Gambar 1

Sistem mata dan bagian-bagiannya

 Sistem Mata dan Adnexa adalah alat penglihatan bagi manusia yang

terdiri dari saraf optikus atau urat saraf kranial. Menurut International

Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (2010),

klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan penyakit Mata dan Adnexa terdapat pada Bab VII. Tatacara

klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit

mata dan adnexa dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

1) Excludes:

Kondisi tertentu bermula pada periode perinatal (P00-P96) Penyakit infeksi

dan parasitik tertentu (A00-B99) komplikasi kehamilan, persalinan-kelahiran

dan masa nifas (O00-O99)

Malformasi kongenital, deformasi dan abnormalitas

kromosomal (Q00-Q99)

Penyakit endokrin, nutirional dan metabolik (E00-E90)

Cedera, keracunan dan konsekuensi lain tertentu akibat sebab-2 luar (S00-

S98)

Neoplasms (C00-D48)

Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan labora-toris, NEC (R00-

R99)

2) Kekhususan bab VII terbagi dalam blok-blok:

H00-H06 Gangguan kelopak, sistem lakrimal dan orbit mata H10-H13

Gangguan konjungtiva
H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan ciliary body

H25-H28 Gangguan lensa mata

H30-H36 Gangguan lapisan choroid dan retina H40-H42 Glaucoma

H43-H45 Gangguan vitreous body dan bola mata

H46-H48 Gangguan saraf opticus dan visual pathways

H49-H52 Gangguan otot okular, gerak binokuler, akomodasi dan refraksi

H53-H54 Gangguan visus dan kebutaan H55-H59 Gangguan lain mata

dan adneksa

Code ber*: H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*,

H48*, H58*.

2. Sistem pendengaran (Telinga)

Gambar 2

Sistem Pendengaran (Telinga dan bagian-bagiannya)

 Sistem Pendengaran (Telinga) adalah Organ tubuh manusia yang

berfungsi sebagai indra pendengaran dan organ yang menjaga

keseimbangan. Menurut International Statistical Classification of

Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi

penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit pendengaran

terdapat pada Bab VIII.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit

Pendengaran dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

a) Excludes:

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99) Neoplasma (C00-

D48)

Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)

Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)

Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)

Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-

Q99)

Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium abnormal, NEC (R00-

R99)

Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab Eksterna (S00-

T98)
b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

H60-H62 Penyakit-penyakit external ear

H65-H75 Penyakit-penyakit middle ear dan mastoid H80-H83Penyakit-

penyakit inner ear

H90-H95 Other Kelainan-kelainan of ear

3) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut: H62* Gangguan

telinga luar pada penyakit c.e

H67* Otitis media pada penyakit c.e

H75* Gangguan lain telinga tengah dan mastoid pada penyakit c.e

H82* Sindorma vertiginosa pada penyakit c.e

H94* Gangguan lain telinga pada penyakit c.e

3) Sistem Penciuman (Hidung)

Gambar 3

Sistem Penciuman ( Hidung dan bagian-bagiannya)

 Sistem penciuman (Hidung) adalah sel-sel sensorik di hidung dan

daerah otak terkait yang secara kolektif terlibat dalam indera penciuman.

Menurut International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan penyakit pembau terdapat pada Bab X.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit

pembau dikelompokkan dalam blok- blok berikut :

a. Excludes:

Kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal (P00-P96)

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)

Komplikasi hamil, melahirkan, dan puerperium (O00-O99)

Malformasi, deformasi, dan kelainan kromosom kongenital (Q00-

Q99)

Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik (E00-E90)

Injury, poisoning dan konsekuensi tertentu lain dari penyebab Eksterna (S00-

T98)

Neoplasma (C00-D48)
 Gejala, tanda, dan penemuan klinis dan laboratorium

Abnormal, NEC (R00-R99)

b. Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut: Infeksi saluran pernafasan

atas akut (J00-J06)

Kecuali : Penyakit paru-paru obstruktif chronic dengan

eksaserbasi akut NOS (J44.1)

J00 Acute nasopharyngitis J01 Acute sinusitis

J02 Acute phryngitis

J03 Acute laryngitis and tracheitis

J05 Acute obstructuve laryngitis and epiglottitis

J06 Acute upper respiratory infections on multiple and unspecified sites

4) Sistem Pengecapan

Gambar 4

sistem Pengecapan ( Lidah dan bagian-bagiannya)

 Sistem pengecapan (Lidah) adalah alat perasa dan kumpulan otot

rangka pada bagian lantai mulut yang dapat membantu pencernaan

makanan dengan mengunyah dan menelan. Menurut International

Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (2010),

klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan penyakit pengecapan terdapat pada Bab XI.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit

pengecapan dikelompokkan dalam blok K14 (diseases of tongue ) dalam ICD 10

sebagai berikut :

a) Includes:

Erythrophakia, focal epithelial hyperplasia, leukodema,

leukoplakia (K13.2)

Hairy leukoplakia K13.3

Macroglossia congenital Q38.2

Submucous fibrosisof tongue K13.3

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

K14.0 Glossitis

K14.1 Geographic tongue

K14.2 Median rhomoid glossitis

K14.3 Hyperthrophy of tongue papilla

K14.4 Athrophy of tongue papila

K14.5 Plicated tongue

K14.6 Glossodynia
K14.8 other diseases of tongue

K14.9 Diseases of tongue unspecified

5. Sistem Intergumentum

Gambar 5

Sistem intergumentum (kulit dan bagian-bagiannya)

Sistem Intergumentum adalah sistem pelindung yang melapisi tubuh

dan terdiri atas kuku, rambut, kulit, beserta unsur yang terkait seperti

kelenjar minyak dan keringat. Menurut International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problems (2010), klasifikasi

 dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan

penyakit intergumentum terdapat pada Bab XII.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan penyakit

intergumentum dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

a. Excludes:

Certain conditions originating in the perinatal period (P00- P96)

Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99)

Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium (O00-O99)

Congenital malformations, deformations and chromosomal Abnormalities (Q00-

Q99)

Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90)

Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98)

Lipomelanotic reticulosis (I89.8) Neoplasms (C00-D48)

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere

classified (R00-R99)

Systemic connective tissue disorders (M30-M36)

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

L00-L08 Infections of the skin and subcutaneous tissue

L10-L14 Bullous disorders

L20-L30 Dermatitis and eczema

L40-L45 Papulosquamous disorders

L50-L54 Urticaria and erythema

L55-L59 Radiation – related disorders of the skin and subcutaneous tissue

L60-L75 Disorders of skin appendages

L80-L99 Other disorders of the skin and subcutaneous tissue

c) Kategori asterisk untuk chapter ini adalah sebagai berikut:

L14* Bullous disorders in diseases classified elsewhere

L45* Papulosquamous disorders in diseases classified elsewhere

L54* Erythema in diseases classified elsewhere

L62* Nail disorders in diseases classified elsewhere

L86* Keratoderma in diseases classified elsewhere

L99* Other disorders of the skin and subcutaneous tissue in diseases classified

elsewhere.

b. Gangguan Mental dan Perilaku

Menurut PPDGJ III gangguan mental adalah pola perilaku atau

psikologi yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan

gejala, penderitaan (distress) serta hendaknya (impairment) dalam fungsi

psikososial. Berikut ini adalah Pengodean gangguan mental:

a) Include : Disorder of psychological development

b) Exclude : Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings,

not elsewhere classified (R00-R99)

c) Pembagian blok-blok pada bab ini sebagai berikut :

F00 – F09 Organic, including symtomatic, mental diorder

F10-F19 Mental and behavioural disorder due to psychoactive subtance use

F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorder

F30-F39 Mood [affective] disorder

F40-F48 Neurotic, stress-related and somatoform disorder

F50-F59 Behavioural syndromes associated with physiological

disturbances and physical factor

F60-F69 Disorder of adult personality and behavior

F70-F79 Mental retardation

F80-F89 Disorder of physiological development

F90-F98 Behavioural and emotional disorder with onset usually occuring in

childhood and adolescene

F99-F99 Unspecified mental disorder

Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut:

F00* Dementia in Alzheimer diseases

F02* Dementia in other diseases classified elsewhere

c. Sistem Saraf

Gambar 6

Sistem saraf dan bagian-bagiannya

 Sistem Saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum tulang belakang,

dan jaringan kompleks neuron, memonitor dan mengkoordinasikan fungsi

organ internal dan merespon perubahan dalam lingkungan eksternal.

Menurut International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems (2010), klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-

masalah yang berkaitan dengan sistem syaraf terdapat pada Bab VI.

Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan dengan sistem

syaraf dikelompokkan dalam blok-blok berikut :

a) Exclude:

Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal (P00-P96)

Penyakit infeksi dan parasit tertentu (A00-B99)

Komplikasi kehamilan, persalinan dan masa nifas (O00-O99)

Cacat bawaan deformasi dan kelainan kromosom (Q00-Q99)

Endokrin, nutrisi dan penyakit metabolik (E00-E90)

Cedera keracunan dan konsekuensi lain tertentu penyebab eksternal (S00-T98)

Neoplasma (C00-D48

Gejala dan temuan klinis dan laboratorium yang abnormal tidak diklasifikasikan

di tempat lain (R00-R99)

b) Pembagian dalam blok-blok ini sebagai berikut:

G00-G09 Inflammatory diseases of the central nervous system

G10-G14 Systemic atropies primarily affecting the central nervous system

G20-G26 Extrapyramidal and movement disorder

G30-G32 Other degenerative diseases of the nervous system

G35-G37 Demyelinating diseases of the central nervous system

G40-G47 Episodic and paroxymal disorder

G50-G59 Nerve, nerve root and plexus disorder

G60-G64 Polyneuropathies and other disorder of the peripheral nervous

system

G70-G73 Diseases of myoneural junction and muscle

G80-G83 Cerebral palsy and other paralitic syndromes

G90-G99 Other disorder of the nervous system

c) Kategori arterisk untuk bab ini diberikan sebagai berikut: G01*

Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere

G02* Meningitis in other infectious and parasitic diseases classified elsewhere

G05* Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in diseases classified

elsewhere

G07* Intracranial and intraspinal abcess and granuloma in diseases classified

elsewhere

G13* Systemic atrophies primarily effecting central nervous system in diseases

classified elsewhere

G22* Parkinsonism in diseases classified elsewhere

G26* Extrpyramidal and movement disorder in diseases classified elsewhere

G32* Other degenerative disorder of nervous system in diseases classified

elsewhere

G46* Vascular syndromes of brain in cerebrovascular diseases

G53* Cranial nerve disorder in diseases classified elsewhere

G55* Nerve root and plexus compressions in diseases classified elsewhere

G59* Mononeuropathy in diseases classified elsewhere

G63* Polyneuropathy in diseases classified elsewhere

G73* Disorder of myoneural junction and muscle in diseases classified

elsewhere

G94* Other disorder of brain in diseases classified elsewhere

G99* Other disorder of nervous systemin diseases classified elsewhere

3. Menelusuri Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis untuk Mendapatkan

Kode Penyakit dan Masalah Kesehatan serta Kode Tindakan yang Akurat

Menurut Hatta (2012), kelengkapan informasi penunjang diagnosis digunakan

untuk mendapatkan kode penyakit, pengode harus melakukan penelusuran dengan

menganalisis berkas rekam medis secara kualitatif untuk menemukan diagnosis,

kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien. Rekam medis harus memuat

dokumen yang akan dikode, seperti pada lembar depan (RMK, lembaran operasi,

laporan tindakan, laporan patologi dan resume pasien keluar). Pengode harus

berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan pelengkapan pengisian data

diagnosis dan tindakan.