PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS AWAYAN
Jalan Ciputat Ds. Putat Basiun Kec. Awayan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440/398.2/ PKM-AWY/2023

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama : Ahmad Jayadi

Tempat/Tanggal lahir : Auh, 06 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Desa Auh No.30 RT.001/00
Kecamatan Tebing Tinggi

Telah diperiksa Kesehatannya dengan hasil :

Kesehatan : BAIK / SEHAT

Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Gula Darah Sewaktu : 104 mg/dl
Kolesterol : 140 mg/dl
Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Administasi Melamar Pekerjaan

Surat Keterangan ini berlaku untuk jangka waktu Tiga (3) bulan,
sejak tanggal dikeluarkan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Awayan
Pada Tanggal : 15 September 2023

Dokter yang memeriksa,

dr. Winphy Prasetyo

NIP. 19811022 201409 1 001