PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN KECAMATAN BABAKAN
Jl.P.Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Hotline sms:0812316515460
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.co.id
45191

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/PKM/1116/III/2019

Nama : dr. Mila Kusuma Hermastuti

Dokter di : UPT Puskesmas Babakan

Menerangkan bahwa
Nama : SLAMET
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Ds.Kudumulya Kec. Babakan Kab. Cirebon

Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan PERSYARATAN ANGGOTA KPPS
Demikian agar maklum untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cirebon, 2 Maret 2019
Tinggi Badan : 160 cm Dokter,
Berat Badan : 50 kg
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal dr. Mila Kusuma Hermastuti
NIP. 19780502 200701 2 007