PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATUBELAH
Jln. Tangkil Gede NO 5 Kelurahan Watubelah – Cirebon
Email : puskesmaswatubelah@yahoo.co.id
45611

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Bersamaan ini menerangkan bahwa:

Nama : MAFTUHIN BIN H. MAS’UD
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lingk Pasalakan Lor Rt.002 Rw. 006, Kelurahan Pasalakan Kecamatan
Sumber Kabupaten Cirebon
Diagnosis : TB paru tampak tenang
Keterangan : Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan sputum BTA hasil negative (-), dan
dinyatakan pasien tersebut layak Haji, tidak perlu diberikan terapi TB Paru.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 25 Juli 2016

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Watubelah

dr Kartika Sari
NIP. 19850914 201412 2 001