PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANYILEUKAN
Alamat : Jl. Raya Panyileukan A 4 Bandung 40614
Email : panyileukanceria@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Nomor : : 445/330-UPTPKMPNYLKN/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : DRA. HENDARSIH

Tanggal Lahir : GARUT, 26-02-1963

Alamat : BUMI PANYILEUKAN BLOK C.12 NO.1

Pekerjaan : PNS

Saat ini sedang menjalani masa karantina dikarenakan Kontak Erat dengan yang terkonfirmasi
Coronavirus Disease (COVID-19) dibawah pengawasan UPT Puskesmas Panyileukan. Masa
karantina dilakukan sejak tanggal 30 Juni 2021 sampai dengan tanggal 7 Juli 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2 Juli 2021

Mengetahui

Dokter Pemeriksa Kepala UPT Puskemas Panyileukan

drg. Erna Kurniati

NIP : 19770513 200501 2 009