PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
JL. Dukuh Bulak Banteng Perintis Utama Gg. Lebar (60127)
Telp.(031)3765209

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
NOMOR 440/C.VII.SP.0010.10/436.6.3.62/2016

TENTANG
PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang

sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun
oleh pasien dan keluarga.;
b. bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien memiliki
hak untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk bekerjasama dan
mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Bulak Banteng
tentang Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan
Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter Di Fasilitas
Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG PELIBATAN
PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS BULAK BANTENG
Kesatu : Pelibatan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis UPTD
Puskesmas Bulak Banteng sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini;
Kedua : Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan klinis yang akan dilakukan;

Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 31 Oktober 2016

Kepala UPTD
Puskesmas Bulak Banteng

drg.Elfi Asriningdiah P U
Pembina/IVa
NIP.196508112003122001
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BULAK BANTENG
NOMOR :440/C.VII.SP.0004.10/436.6.3.62/2016
TENTANG :PELIBATAN PASIEN DALAM
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS UPTD

PUSKESMAS BULAK BANTENG

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus:

1. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan
kepada pasien.
2. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.

Kepala UPTD
Puskesmas Bulak Banteng

drg.Elfi Asriningdiah P U
Pembina/IVa
NIP.196508112003122001