Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
JL.KAMBOJA NO 100.Telepon ( 0761 )8415976
e-mail : PuskesmasSp.Br@gmail.com
Kec.Tampan Kota Pekanbaru 28293

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN


JEMAAH HAJI
Nomor : 870/Pkm Sp-Br/KH/ /2018/

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama : dr. Herlin Harahap
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Baru

Telah Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Kepada Jemaah Haji Di bawah Ini :

Nama : WAHYUNIS
Bin/Binti : ABDUL WAHID SADI
Umur : 46 Tahun
NomorPorsi : 0400075752
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Jl. Bangau Sakti, Gg. Sejahtera
Tinggi Badan : 144 Cm
BeratBadan : 41,4Kg
Gol.Darah : O

Menyatakan Bahwa Jemaah Tersebut Diatas Di Diagnosis Sebagai :

1. Bronkitis ICD 10 =J40

Sehingga Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji

Menyatakan Bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji Tersebut (Risiko / Tidak Risiko Tinggi)
Untuk Ditindak lanjuti Dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Pekanbaru, 12 Desember2018
Dokter Pemeriksa,

dr.Susi Andriani
NIP.197405152006042027
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
JL.KAMBOJA NO 100.Telepon ( 0761 )8415976
e-mail : PuskesmasSp.Br@gmail.com
Kec.Tampan Kota Pekanbaru 28293

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN


JEMAAH HAJI
Nomor : 870/Pkm Sp-Br/KH/ /2018/

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama : dr. Herlin Harahap
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Baru

Telah Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Kepada Jemaah Haji Di bawah Ini :

Nama : ZAINAL
Bin/Binti : MUHAMMAD HASAN
Umur : 54 Tahun
NomorPorsi : 0400075753
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Bangau Sakti, Gg. Sejahtera
Tinggi Badan : 155 Cm
BeratBadan : 56,4Kg
Gol.Darah : O

Menyatakan Bahwa Jemaah Tersebut Diatas Di Diagnosis Sebagai :

1. Bronkitis ICD 10 =J40

Sehingga Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji

Menyatakan Bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji Tersebut (Risiko / Tidak Risiko Tinggi)
Untuk Ditindak lanjuti Dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Pekanbaru, 12 Desember2018
Dokter Pemeriksa,

dr.Susi Andriani
NIP.197405152006042027

Anda mungkin juga menyukai