PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS AIR LAIS

KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama : Joel Fajrie

Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Arga Makmur, Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 70 Kg.

Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 120 /70 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”O”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama : Wahyu Hidayatullah

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Dusun V Suka Sari, Rt.001, Rw.010 Desa Arga mulya
Kecamatan Padang Jaya, Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 85 Kg.

Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 130/90 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”O”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama : Yanti Jumi Yanti

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desausun II, Rt.005, Rw.004 Desa Arga mulya
Kecamatan Padang Jaya, Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 54 Kg.

Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”O”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama : Ferri Sandrian

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Padang Jaya, Rt.005, Rw.000, Kecamatan Padang Jaya
Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 65 Kg.

Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”A”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama : Dewi Puspita Sari

Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Dusun II, Rt.003, Rw.000, Desa Marga Sakti
Kecamatan Padang Jaya, Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 65 Kg.

Tinggi Badan : 156 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”A”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
KECAMATAN PADANG JAYA
Jalan. Semeru No. …….. Telp. 522359 Kode Pos 38657 Padang Jaya

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-AL/SKK/ II /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Mulyono, Dokter pada Puskesmas Air Lais
Kecamatan Padang Jaya, Kabupaten Bengkulu Utara. Pada hari ini telah memeriksa dengan
teliti, seseorang:

Nama :Dytha Fitriyani

Umur :29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kelurahan Pasar Muara Aman, Rt.001, Rw.001, Desa Pasar
Muara Aman Kecamatan Padang Jaya, Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT

dengan kriteria :

a. Baik untuk semua pekerjaan

b. Baik untuk pekerjaan tertentu
c. Sementara tidak baik, perlu berobat
d. Tidak baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Padang Jaya, 05 Februari 2024

Dokter Pemeriksa

dr.H.MULYONO
NIP.19641104 199703 1 002

KETERANGAN :

Berat Badan : 54 Kg.

Tinggi Badan : 158 Cm
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Buta Warna : Tidak
Paru Paru : Baik
Jantung : Baik

Golongan Darah : ”0”

Suhu Badan : 36,5 ºC
Gejala Flu : Tidak Ada
Berlaku Selama : 1 (satu) Bulan