Anda di halaman 1dari 2

FORM KONTAK ERAT KASUS KONFIRMA

Nama Kasus Konfirmasi : ZUMAR RIYATI


NIK Kasus Konfirmasi : : `140102651930003
Alamat Kasus Konfirmasi : JLN UKA KM 3 GARUDA SAKTI PRUM ANISA PERMAI BLOK C B AIR HITA
Tanggal Rilis Kasus : 09 Desember 2020
Petugas pelapor NELFINA

Jenis
No. Nama Lengkap Umur Kelamin NIK Alamat Domisili **)
(L/P)*)

: JLN UKA KM 3
GARUDA SAKTI
PRUM ANISA
1 HARRY NUSTAFA 25 LK 1471071804180011
PERMAI BLOK C B
AIR HITAR KEC
TAMAN

*) isikan L-laki-laki, P=Perempuan

**) isikan: Jalan; no; RT/RW; Kelurahan; Kecamatan

***) isikan : D=demam; B= batuk: S=sesak; TG=Tanpa Gejala


****) isikan : upaya yg dilakukan, tempat rujukan kasus, dll
NTAK ERAT KASUS KONFIRMASI

ISA PERMAI BLOK C B AIR HITAR KEC TAMAN

Tanggal
Jenis spesimen
Hubungan dg Kontak
No. HP Gejala ***) & tgl Keterangan ****)
Kasus terakhir (utk
pengambilan
kontak erat)

Telah dilakukan
penyuluhan dan
85376639637 SUAMI TG 12/9/2020 swab pemantauan,
karantina. Kasus
isolasi di rumah

Anda mungkin juga menyukai