AA\Borang Keahlian BBSAP ​1 of 2

BORANG KEAHLIAN DAN MAKLUMAT ISI RUMAH PENDUDUK

BANDAR BARU SETIA AWAN PERDANA FASA 1
A)JALAN RESIDEN
Gambar passport ketua isi rumah

NAMA: ​KHAIRUL NIZAM BIN ABD SAMAD

ALAMAT: NO. ​950 JLN RESIDEN 1/13 RESIDEN 1
BANDAR BARU SETIA AWAN PERDANA, 32000 SITIAWAN, PERAK.
PEKERJAAN: ​GURU
NO. H/P: ​019-2820610
NO. K/P: ​790110085973
UMUR: ​40
TARIKH MASUK RUMAH: ​TIDAK MENETAP
PEMILIK / PENYEWA : ​PEMILIK

B)​NAMA PASANGAN: ​AZIAH BINTI JAMALUDDIN

PEKERJAAN: ​GURU
NO. H/P: ​019-2860610
NO. K/P: ​821006045110
UMUR: ​37

C)​BILANGAN ISI RUMAH: ORANG: ​5 ORANG

D)​BILANGAN ANAK: 3
​ ORANG
UMUR : ​11, 7, 5

D)​KENDERAAN
NO : ​LC 9844, QM 4619, MAG 8698

E)​JIKA BERLAKU SEBARANG KECEMASAN, AHLI KELUARGA YANG HARUS DIHUBUNGI

NO : ​012-4636962
CATATAN :
NAMA SEKOLAH
JENIS WARNA NO PENDAFTARAN
NAMA & HUBUNGAN NO. H/P ALAMAT
SAYA, ...​KHAIRUL NIZAM BIN ABD SAMAD​.........................................................................
MENGAKU MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN HANYA UNTUK KEGUNAAN
URUSAN PENTADBIRAN PENDUDUK BBSAP SAHAJA.
TANDATANGAN TARIKH
____​28/11/2019​__________________________________ ___________________
AA\Borang Keahlian BBSAP ​2 of 2