FORMAT 12.

PERYATAAN PENGHASILAN

KELOMPOK : HARAPAN BERSAMA *wajib diisi

DESA/KELURAHAN : ILOHELUMA *wajib diisi
KECAMATAN : ANGGREK *wajib diisi
KABUPATEN/KOTA : GORONTALO UTARA *wajib diisi
PROVINSI : GORONTALO *wajib diisi
NAMA KEPALA DESA/LURAH : SALEHA PAKAYA, S.AP *wajib diisi NIP. 19681123 199702 1 001
ALAMAT KEPALA DESA/LURAH: DUSUN HELUMO *wajib diisi
NAMA PPK : *wajib diisi NIP. 19820504 200901 2 003
NAMA KETUA TIM VERIFIKASI : RINNI S. E. WOWILING, S.T *wajib diisi NIP. 19790630 201001 1 005
NAMA KONSULTAN PROVINSI : FADLI MUCHSIN, ST. MT *wajib diisi
NAMA KORKAB : RISNANDAR HUSAIN, ST *wajib diisi
NAMA TFL : RACHMAT HIDAYAT NTOU, S *wajib diisi
NAMA KETUA KPB : SITI FEBRI YUNITA N. ALI *wajib diisi
TEMPAT TANGGAL PELAKSANAAN I:loheluma Maret 2023 *wajib diisi
HARI DAN TANGGAL PELAKSANAANRUMAH KETUA KPB *wajib diisi
TEMPAT PELAKSANAAN : *wajib diisi
NOMOR SURAT : *wajib diisi

NO JENIS
NO. NAMA MBR NIK ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN
BNBA KELAMIN

1 138 RAMLI A. DEHI 7505030911920001 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
2 139 YUNARSI ALI 7501066212910001 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
3 145 IBRAHIM SAID 7505021008850001 DUSUN KILOMETER 1 PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
4 RULIN DIDIPU 7505021405820002 DUSUN PERTAMINA PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
5 IBRAHIM LABAJO 7505022301790001 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
6 SRI DEWI KUM 7505024510910002 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
7 SUSANTI YUSUF 7501066312950002 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
8 SUMARNI YUSUP 7501064706890004 DUSUN DUNGALIO PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
9 HESTIN ASALA 7505026609980002 DUSUN KILOMTER 1 PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
10 IRWAN MAKSUM 7501060207870003 DUSUN KILOMTER 1 PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
11 SRI ADILFA R. MAHUDI 7505025608900003 DUSUN PERTAMINA PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
12 IYAM DIDIPU 7505024301720001 DUSUN PERTAMINA PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
13 ZENAB DJAFAR 7505025004730001 DUSUN KILOMTER 1 PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
14 ASDA LAETA 7505015005700001 DUSUN PERTAMINA PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA P
15 NOVALUDDIN MOHAMAD 7171060908990003 DUSUN PERTAMINA PONTOLO KWANDANG GORONTALO UTARA L
AAN PENGHASILAN

BATAS TANAH BERBATASAN DENGAN TITIK KOORDINAT TITIK KOORDINAT

LUAS AWAL AKHIR
UMUR PEKERJAAN PENGHASILAN
TANAH
SELATA LU BT LU
UTARA SELATAN TIMUR BARAT UTARA TIMUR BARAT
N
31 Petani 15 m 20 m 14 m 10 m Tanah Negara Jalan Kintal Rion
Kintal Rizky 36 Rp 750,000
32 20
38
38
44
32
28
24
25
36
33
51
50
53
24
TITIK KOORDINAT
AKHIR CALON TUKANG NIK TUKANG ALAMAT TUKANG
BT NOMOR
REKENING
150123456789
 BERITA ACARA REMBUK WARGA
IDENTIFIKASI CALON TUKANG & PEKERJA
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Pada hari ini Tanggal Tahun 2023, Bertempat Di Rumah Ketua Kpb
telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Identifikasi Calon Tukang & Pekerja untuk kegiatan
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya oleh KPB HARAPAN BERSAMA Harapan Bersama dengan hasil identifikasi sebagai berikut :

Data Calon Penerima Bantuan Data Calon Tukang/Pekerja

No
Nama NIK Alamat Umur L/P Nama NIK Alamat

DUSUN
1 Ramli A. Dehi 7505030911920001 31 L 0
DUNGALIO
DUSUN
2 Yunarsi Ali 7501066212910001 32 P 0
DUNGALIO
DUSUN
3 Ibrahim Said 7505021008850001 KILOMETE 38 L 0
R1
DUSUN
4 Rulin Didipu 7505021405820002 PERTAMIN 38 L 0
A
Ibrahim DUSUN
5 7505022301790001 44 L 0
Labajo DUNGALIO
DUSUN
6 Sri Dewi Kum 7505024510910002 32 P 0
DUNGALIO
DUSUN
7 Susanti Yusuf 7501066312950002 28 P 0
DUNGALIO
Sumarni DUSUN
8 7501064706890004 24 P 0
Yusup DUNGALIO
DUSUN
9 Hestin Asala 7505026609980002 KILOMTER 25 P 0
1
DUSUN
Irwan
10 7501060207870003 KILOMTER 36 L 0
Maksum
1
DUSUN
Sri Adilfa R.
11 7505025608900003 PERTAMIN 33 P 0
Mahudi
A
DUSUN
12 Iyam Didipu 7505024301720001 PERTAMIN 51 P 0
A
DUSUN
13 Zenab Djafar 7505025004730001 KILOMTER 50 P 0
1
DUSUN
14 Asda Laeta 7505015005700001 PERTAMIN 53 P 0
A
DUSUN
Novaluddin
15 7171060908990003 PERTAMIN 24 L 0 0 0
Mohamad
A

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Iloheluma Maret 2023

Didampingi oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

RACHMAT HIDAYAT NTOU, ST SITI FEBRI YUNITA N. ALI

 Anggota Penerima Bantuan

Yunarsi Ali Ramli A. Dehi Ibrahim Said

Ibrahim Labajo Sri Dewi Kum Susanti Yusuf

Sumarni Yusup Hestin Asala Irwan Maksum

Sri Adilfa R. Mahudi Iyam Didipu Zenab Djafar

Asda Laeta Novaluddin Mohamad

Mengetahui,
Kepala Desa Iloheluma

SALEHA PAKAYA, S.AP