PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-N

NAMA
YANG
JENIS
NO NO_NIK NO_KK MENGU NAMA PESERTA KELAMIN
SULKA
N

1 7403034108020204 7413051003200001 LENI RAHAYUNI P

2 7403380710920001 7403010807080404 SUTRISNO L
3 7403010107910228 7403010807081432 ALI L
4 7413054204660001 7403013012090021 RUBI P
5 7403385607940001 7403010807080125 WA ODE ASMIN P
6 7471047112450007 7403381509150002 WA UNDE P
7 7403384601680001 7413053011170002 JUJU P
8 741305160380001 7413053011170002 YUDIANTO L
9 7413052909840001 7413053011170002 SUTARMAN L
10 7403012803540201 7403010807081283 TONO L
11 7403387112900001 7403381410120015 LINA P
12 7413056803850001 7413051709190001 TUTI P
13 7403014107700257 7403010807081509 WA NUIZAH P
14 7403015103000201 7403010807082456 SISKA P
15 7403384911590001 7403380410120012 MUSLIFAH P
16 7403015204760201 7403010807081334 WARSINI P
17 7472071404940001 7413052210190001 ISMAIL L
RAT

AN
3 61911427
4

N USULAN NAMA-NAMA KEPESERTAAN ODGJ WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
TTL PERNIKAHAN HUB KELUARGA
(K/BK)

SUKA DAMAI, 10-08-2000 K ISTRI

MUNA,07-10-1992 BK ANAK
KENDARI, 01-07-1991 BK ANAK
BOYOLALI, 02-04-1966 BK FAMILI LAIN
MATAKIDI, 16-07-1994 BK ANAK
RAHA, 31-12-1945 CERAI MATI KEPALA KELUARGA
CIAMIS, 06-01-1968 CERAI HIDUP KEPALA KELUARGA
CIAMIS,16-03-1980 BK ANAK
CIAMIS, 29-09-1984 BK ANAK
SRAGEN, 28-03-1954 K KEPALA KELUARGA
PINRANG, 31-12-1990 BK ANAK
POLMAS, 13-11-1991 BK ANAK
8-07-1971, K ISTRI
KASIMPA, 11-03-2000 BL ANAK
CIAMIS, 09-11-1959 K ISTRI
MADIUN, 12-04-1976 K ISTRI
PARURA JAYA, 14-041994 BK ANAK
USKESMAS TIWORO SELATAN 2022

NM_DESA NM_Kec RT/RW ALAMAT

PARURA JAYA TIWORO SELATAN 001/001 DESA PARURA JAYA

PARURA JAYA TIWORO SELATAN 003/002 DESA PARURA JAYA
PARURA JAYA TIWORO SELATAN 004/001 DESA PARURA JAYA
PARURA JAYA TIWORO SELATAN 001/001 DESA PARURA JAYA
SANGIA TIWORO TIWORO SELATAN DESA SANGIA TIWORO
SANGIA TIWORO TIWORO SELATAN 001/002 DESA SANGIA TIWORO
KASIMPA JAYA TIWORO SELATAN DESA KASIMPA JAYA
KASIMPA JAYA TIWORO SELATAN DESA KASIMPA JAYA
KASIMPA JAYA TIWORO SELATAN DESA KASIMPA JAYA
KATANGANA TIWORO SELATAN 001/001 DESA KATANGANA
BARAKKAH TIWORO SELATAN DESA BARAKKAH
BARAKKAH TIWORO SELATAN DESA BARAKKAH
KASIMPA JAYA TIWORO SELATAN DESA KASIMPA JAYA
BARAKKAH TIWORO SELATAN 001/001 DESA BARAKKAH
KASIMPA JAYA TIWORO SELATAN DESA KASIMPA JAYA
KATANGANA TIWORO SELATAN DESA KATANGANA
KATANGANA TIWORO SELATAN DESA KATANGANA

KASIMPA JAYA, 2022

KEPALA PUSKESMAS TIWORO SELATAN

SUTIYONO,SKM
NIP.196503041992031017
NO HP

STATUS KEPEMILIKAN BPJS

ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF FASKES PKM TITENG
ADA/ AKTIF
ADA/ AKTIF
ADA/ AKTIF
ADA/ AKTIF
ADA/ AKTIF
NON AKTIF
ADA/ AKTIF FASKES PKM LOWU-LOWU
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-NAMA

NAMA
YANG
JENIS
NO NO_NIK NO_KK MENGU NAMA PESERTA
KELAMIN
SULKA
N

1 7403016607000201 7403010807080295 PUTRI ERNA SARI P

2 7403382005080001 7403010807080272 AKBAR EFENDI L
3 7403384908110002 740301301290011 MELISA RAMADANI P

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

LAWORO, .......2022
Kepala Puskesmas
NAMA KEPALA PUSKESMAS
RAT

AN
3 61911427
4

SULAN NAMA-NAMA KEPESERTAAN DISABILITAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
TTL PERNIKAHAN HUB KELUARGA NM_DESA
(K/BK)

MUNA, 26-07-2000 BK ANAK PARURA JAYA

MUNA, 20-05-2008 BK ANAK PARURA JAYA
MUNA, 09-08-2011 BK ANAK PARURA JAYA
O SELATAN 2022

NM_Kec RT/RW ALAMAT NO HP

TIWORO SELATAN 002/001 DESA PARURA JAYA

TIWORO SELATAN 002/001 DESA PARURA JAYA
TIWORO SELATAN 003/002 DESA PARURA JAYA
 STATUS KEPEMILIKAN BPJS
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-NAMA

NAMA
YANG
JENIS
NO NO_NIK NO_KK MENGU NAMA PESERTA
KELAMIN
SULKA
N

1 7403380107640005 7403010807082411 KACCO L

2 7403010807082445 7403011603090002 LA MBUDALE L
3 7403010112950001 7403380303100003 LA ODE YUNUS L
4 7403014107820276 7403010807082445 WA NURI P
5 7403386707970001 7403380303100003 FITRI P
6 7403010107840220 7403010807082356 KAMING L
7 7403383112450001 7403010807082446 LA ODE HANGI L
8 7403384707700001 7413051710180001 WA ODE SARIA P
9 7403384107480001 7413052901180001 HJ. KEMME P
10 7403383112520003 7403381410120026 RAUPE L
11 7403387112460001 7413052303200001 HJ. NANGNGA P
14
15
16
17
18

LAWORO, .......2022
Kepala Puskesmas
NAMA KEPALA PUSKESMAS
RAT

AN
3 61911427
44

SULAN NAMA-NAMA KEPESERTAAN DISABILITAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
TTL PERNIKAHAN HUB KELUARGA NM_DESA
(K/BK)

SOPPENG, 01-07-1964 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH

LAKANAHA, 01-07-1968 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
KASIMPA, 01-12-1995 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
KASIMPA, 01-07-1982 K ISTRI BARAKKAH
KASIMPA, 27-07-1997 BK ANAK BARAKKAH
SOPPENG, 01-07-1959 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
LAHORIO, 31-12-1945 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
KAMBARA, 07-07-1970 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
WAJO, 01-07-1948 K ISTRI BARAKKAH
MAROS, 31-12-1952 K KEPALA KELUARGA BARAKKAH
SOLO, 31-12-1946 K ISTRI BARAKKAH
O SELATAN 2022

NM_Kec RT/RW ALAMAT NO HP

TIWORO SELATAN BARAKKAH

TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
TIWORO SELATAN BARAKKAH
 STATUS KEPEMILIKAN BPJS
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS
ADA/AKTIF
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF PKM PERUMNAS KENDARI
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS
ADA/AKTIF
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/ NON AKTIF
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-NAMA KEPESERT

NAMA
YANG
NO NO_NIK NO_KK MENG NAMA PESERTA
USULK
AN
1 7403173101140001 7403120807081845 RIKO
2 7403386912900001 7403010807080117 SITI ROSMIATI
3 7403387110020001 7403010807080091 ANGGI MAHARINI
4 7403013110880001 7403011603090002 ASNAWI
5 7403380905790001 7403010807080001 ANDI MAI
6 7403383112580002 7403381510120003 KASIM
7 7403380803080001 7403383101110001 ZUL MUHAMAD RIDWAN SYAH
8 7413054505950002 7403011610080002 SAMSIA
9 7403380308080001 7403010807080043 SURYADI
10 7403386909860001 7413050211170001 MARNIA,S.Pd
ARAT

TAN
13 61911427
44

MA-NAMA KEPESERTAAN DISABILITAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
JENIS PERNIKA
KELAMI TTL HUB KELUARGA NM_DESA
HAN
N
(K/BK)

L RAHA,31-01-2014 BK ANAK SANGIA TIWORO

P BUNGI,29-12-1990 BK ANAK SANGIA TIWORO
P SANGIA TIWORO,31-10-200 BK ANAK SANGIA TIWORO
L SINJAI,31-10-1988 BK ANAK SANGIA TIWORO
L LASEHAO,09-05-1979 BK ANAK SANGIA TIWORO
L FLORES,31-12-1958 K KEPALA KELUARGA SANGIA TIWORO
L SANGI TIWORO,08-03-2008 BK ANAK SANGIA TIWORO
P ABADI JAYA,05-051995 BK ANAK SANGIA TIWORO
L BAMPRES,03-08-2008 BK ANAK SANGIA TIWORO
P WAMELAI,29-09-1986 K ISTRI SANGIA TIWORO
ELATAN 2022

NM_Kec RT/RW ALAMAT NO HP

TIWORO SELATAN 001/001 SANGIA TIWORO

TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN 002/002 SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN 002/002 SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN 002/002 SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
TIWORO SELATAN SANGIA TIWORO
 STATUS KEPEMILIKAN BPJS
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS
ADA/AKTIF
ADA/AKTIF
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-NAMA KEPESERTA

NAMA
YANG JENIS
NO NO_NIK NO_KK NAMA PESERTA
MENGU KELAMIN
SULKAN
1 7413050505160001 740338035100001 GIBRAN AGIG FAIDIN L
2 7413050304170001 7403010807081261 FILDAN RAHAYU L
3 7403350104100001 7403171910090002 MAHMUD JANABARDAN L
AT

AN
61911427

MA-NAMA KEPESERTAAN DISABILITAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
PERNIKA
TTL HUB KELUARGA NM_DESA NM_Kec
HAN
(K/BK)

MUNA BARAT,05-05-2016 BK ANAK KATANGANA KATANGANA

MUNA BARAT,03-04-2017 BK ANAK KATANGANA KATANGANA
KATANGANA,01-04-2010 BK ANAK KATANGANA KATANGANA
ATAN 2022

RT/RW ALAMAT NO HP

STATUS KEPEMILIKAN BPJS

007/002 KATANGANA ADA/AKTIF
004/002 KATANGANA ADA/AKTIF
KATANGANA ADA/AKTIF
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO SELATAN
Jl. Labu 1, Desa Kasimpa Jaya, Kec. Tiworo Selatan, Telp. 0813 61911427
E-mail : pkmtiworoselatan@gmail.com Kode pos 93644

LAMPIRAN USULAN NAMA-NAMA KEPESER

NAMA
YANG
NO NO_NIK NO_KK MENG NAMA PESERTA
USULK
AN

1 7403014107710227 7403010807081602 SAAKNA

2 7403384107720010 7403382101110047 WA SITAS
3 7403381011970001 7403381303120001 GUSMAN
4 7403380107970001 7403010807081867 RAHMINI
5 7403385312880001 7413052803190001 WA SITI
BARAT

ATAN
0813 61911427
93644

AMA-NAMA KEPESERTAAN DISABILITAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIWORO SELATAN 2022

STATUS
JENIS
PERNIKA
KELAMI TTL HUB KELUARGA NM_DESA
HAN
N
(K/BK)

P BALI, 01-07-1971 K ISTRI KASIMPA JAYA

P JAWA, 01-07-1972 K ISTRI KASIMPA JAYA
L KASIMPA JAYA, 10-11-1997 BK ANAK KASIMPA JAYA
L KASIMPA JAYA, 01-07-1997 BK ANAK KASIMPA JAYA
P POLA, 31-12-1965 K ISTRI KASIMPA JAYA
ATAN 2022

NM_Kec RT/RW ALAMAT NO HP

STATUS KEPEMILIKAN BPJS

TIWORO SELATAN 007/002 KASIMPA JAYA ADA/AKTIF
TIWORO SELATAN 005/002 KASIMPA JAYA ADA/AKTIF
TIWORO SELATAN 004/004 KASIMPA JAYA ADA/AKTIF
TIWORO SELATAN 007/004 KASIMPA JAYA ADA/AKTIF
TIWORO SELATAN 003/003 KASIMPA JAYA TIDAK MEMILIKI BPJS