FORMAT 12.

PERYATAAN PENGHASILAN

KELOMPOK : NAMA KELOMPOK

DESA/KELURAHAN : MOLOPATODU
KECAMATAN : BONGOMEME
KABUPATEN/KOTA : GORONTALO
PROVINSI : GORONTALO
NAMA KEPALA DESA/LURAH : MAHATMA GANDHI
ALAMAT KEPALA DESA/LURAH: JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO. 76
NAMA PPK : ELVIRA RIZKIAH MONAYO, ST
NAMA KETUA TIM VERIFIKASI : RINNI S.E WOWILING, S.T
NAMA KONSULTAN PROVINSI : FADLI MUCHSIN, ST. MT
NAMA KORKAB : RISNANDAR HUSAIN, ST
NAMA TFL : SOEDIBYO DALI
NAMA KETUA KPB : JOKO
TANGGAL SURVEY : 12 MARET 2023
TANGGAL DIBUAT LAPORAN : 13 FEBRUARI 2023
NOMOR SURAT : 123/00/GTLO/2023

NO. DESA KECAMATAN KABUPATEN

1 KATIALADA Kwandang Gorontalo Utara

2 BULALO Kwandang Gorontalo Utara
3 BOTUNGOBUNGO Kwandang Gorontalo Utara
4 ALATA KARYA Kwandang Gorontalo Utara
5 OMBULODATA Kwandang Gorontalo Utara
6 MOLINGKAPOTO Kwandang Gorontalo Utara
7 PONTOLO Kwandang Gorontalo Utara
8 MOLINGKAPOTO S Kwandang Gorontalo Utara
9 BUBODE Tomilito Gorontalo Utara
10 JEMBATAN MERAH Tomilito Gorontalo Utara
11 HUIDU MELITO Tomilito Gorontalo Utara
12 LEYAO Tomilito Gorontalo Utara
13 ILOHELUMA Anggrek Gorontalo Utara
14 PUTIANA Anggrek Gorontalo Utara
15 HELUMO Anggrek Gorontalo Utara
16\ TOLANGO Anggrek Gorontalo Utara
ERYATAAN PENGHASILAN

*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi NIP. 19820504 200901 2 NIP. 19820504 200901 2 003
*wajib diisi NIP. 19810421 200902 2 NIP. 19790630 201001 1 005
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi
*wajib diisi

JUMLAH
PROVINSI JUMLAH PENERIMA PENERIMA LAMPIRAN
YANG SIAP
Gorontalo 29 29 Gorontalo Utara,
Gorontalo 28 28 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 14 14 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,
Gorontalo 15 15 Gorontalo Utara,

266 266
 TEMPAT DAN TANGGAL NOMOR SURAT :
PELAKSANAAN :
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
Gorontalo Utara, 2023 *wajib diisi
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Katialada
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Katialada
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 29

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Bulalo
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Bulalo
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 28

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Botungobungo
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Botungobungo
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Alata Karya
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Katialada
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 29

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Ombulodata
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Ombulodata
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Molingkapoto
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Molingkapoto
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Pontolo
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Pontolo
Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Molingkapoto Selatan
Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Molingkapoto Selatan

Kecamatan : Kwandang
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Bubode
Kecamatan Tomilito
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Bubode
Kecamatan : Tomilito
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Jembatan Merah
Kecamatan Tomilito
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Jembatan Merah

Kecamatan : Tomilito
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Huidu Melito
Kecamatan Tomilito
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Huidu Melito

Kecamatan : Tomilito
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Leyao
Kecamatan Tomilito
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Leyao
Kecamatan : Tomilito
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Iloheluma
Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Iloheluma
Kecamatan : Anggrek
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Putiana
Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Putiana
Kecamatan : Anggrek
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Helumo
Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Helumo
Kecamatan : Anggrek
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara
 FORMAT II-21
SURAT PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

PERMOHONAN PENETAPAN PENERIMA

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

No : Gorontalo Utara, 2023

Hal : Permohonan Penetapan Penerima
Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya
Desa Helumo
Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Lampiran :

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Swadaya dan RUK
Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Gorontalo
Balai Pelaksana Penyediaan Perumahan Wilayah Sulawesi I
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya yang dilakukan bersama
Koordinator Kabupaten Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, dengan ini kami menyatakan bahwa proposal
tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya di:

Desa : Tolango
Kecamatan : Anggrek
Kabupaten/Kota : Gorontalo Utara
Provinsi
Jumlah Penerima : Gorontalo
Bantuan : 15

Terlampir kami sampaikan

1. Lembar Verifikasi Proposal Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.
2. Dokumen Kelompok Penerima Bantuan:
a. BA Kesepakatan Pembentukan KPB
b. Kesepakatan sosial;
c. Berita Acara rembuk warga identifikasi calon tukang/pekerja;
d. Hasil survei toko/penyedia bahan bangunan; dan
e. Harga satuan bahan bangunan Kabupaten/Kota.
3. Proposal Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya.

Demikian permohonan penetapan penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya ini kami ajukan agar dapat
diproses sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Verifikasi

RINNI S.E WOWILING, S.T

NIP. 19790630 201001 1 005
Tembusan :
Bupati Gorontalo Utara