FORMAT 12.

PERYATAAN PENGHASILAN

KELOMPOK : NAMA KELOMPOK *wajib diisi

DESA/KELURAHAN : MOLOPATODU *wajib diisi
KECAMATAN : BONGOMEME *wajib diisi
KABUPATEN/KOTA : GORONTALO *wajib diisi
PROVINSI : GORONTALO *wajib diisi
NAMA KEPALA DESA/LURAH : MAHATMA GANDHI *wajib diisi
ALAMAT KEPALA DESA/LURAH: JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO. *wajib diisi
NAMA PPK : ELVIRA RIZKIAH MONAYO, *wajib diisi NIP. 19820504 200901 2 003
NAMA KETUA TIM VERIFIKASI : RINNI S.E WOWILING, S.T *wajib diisi NIP. 19810421 200902 2 002
NAMA KONSULTAN PROVINSI : FADLI MUCHSIN, ST. MT *wajib diisi
NAMA KORKAB : RISNANDAR HUSAIN, ST *wajib diisi
NAMA TFL : SOEDIBYO DALI *wajib diisi
NAMA KETUA KPB : JOKO *wajib diisi
TANGGAL SURVEY : 12 MARET 2023 *wajib diisi
TANGGAL DIBUAT LAPORAN : 13 FEBRUARI 2023 *wajib diisi
TEMPAT DAN TANGGAL PELAKSANAGorontalo, 14 Februari 2023 *wajib diisi
NOMOR SURAT : 123/00/GTLO/2023 *wajib diisi

NO
NO. NAMA MBR NIK ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN UMUR
BNBA

1 192 AHMAD TOLINGGI 7501112704920002 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo 21 Tahun
2 193 HANGA HALIDU 7501110106650005 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
3 194 WATI SUPU 7501115207710001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
4 195 INDRA TOMAYAHU 7501116710970004 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
5 196 YULIN RAHMAN 7501116006490001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
6 197 ATEN KUSMAN 7501111004900003 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
7 198 DEDI KUSMAN 7501110808860001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
8 199 MOH. TAUFIK ISMAIL 7501112207870001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
9 200 KASTIN LABI 7501114703500002 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
10 201 SARI SALEH 7501114207570001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
11 202 MISI SAPARI 7501110605790001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
12 203 YULIN G. TAMANI 7501115612880002 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
13 204 IMRAN PADIKU 7501111008780002 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
14 205 ROMIN BAKOJA 7501111107840001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
15 206 SAMSUDIN AHMAD 7501130309790001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
16 207 RACO HALISA 7501116503690001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
17 208 ASIA ABDULLAH 7501115106490002 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
18 209 HAINA LASENA 7501114107590019 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
19 210 AJIS TAMANI 7501112009870001 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
20 211 KARTIN PANEO 7501114112690004 Dusun Makmur Molopatodu Bongomeme Gorontalo
PENGHASILAN

TITIK KOORDINAT TITIK KOORDINAT

BATAS TANAH BERBATASAN DENGAN AWAL AKHIR
LUAS
PEKERJAAN SELATA PENGHASILAN NOMOR
UTARA SELATAN TIMUR BARAT UTARA TIMUR BARAT TANAH LU BT LU BT
N REKENING
Petani 15 m 20 m 14 m 10 m Tanah Negara Jalan Kintal Rion
Kintal Rizky 36 Rp 750,000 150123456789
20
150123456789
 FORMAT 13

FORMAT II-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai AHMAD TOLINGGI , berupa tanah kering seluas 36 m²

dengan batas-batas :
Utara : 15 m berbatasan dengan Tanah Negara
Timur : 14 m berbatasan dengan Jalan
Selatan : 20 m berbatasan dengan Kintal Rion
Barat : 10 m berbatasan dengan Kintal Rizky
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : AHMAD TOLINGGI
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo

2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan

Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama AHMAD TOLINGGI dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai HANGA HALIDU , berupa tanah kering seluas 20 m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : HANGA HALIDU
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama HANGA HALIDU dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai WATI SUPU , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : WATI SUPU
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama WATI SUPU dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai INDRA TOMAYAHU , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : INDRA TOMAYAHU
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama INDRA TOMAYAHU dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai YULIN RAHMAN , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : YULIN RAHMAN
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama YULIN RAHMAN dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai ATEN KUSMAN , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : ATEN KUSMAN
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ATEN KUSMAN dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai DEDI KUSMAN , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : DEDI KUSMAN
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama DEDI KUSMAN dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai MOH. TAUFIK ISMAIL, berupa tanah kering seluas m²
dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : MOH. TAUFIK ISMAIL
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama MOH. TAUFIK ISMAIdan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai KASTIN LABI , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : KASTIN LABI
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama KASTIN LABI dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai SARI SALEH , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : SARI SALEH
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama SARI SALEH dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai MISI SAPARI , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : MISI SAPARI
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama MISI SAPARI dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai YULIN G. TAMANI , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : YULIN G. TAMANI
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama YULIN G. TAMANI dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai IMRAN PADIKU , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : IMRAN PADIKU
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama IMRAN PADIKU dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai ROMIN BAKOJA , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : ROMIN BAKOJA
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ROMIN BAKOJA dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai SAMSUDIN AHMAD , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : SAMSUDIN AHMAD
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama SAMSUDIN AHMAD dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai RACO HALISA , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : RACO HALISA
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama RACO HALISA dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai ASIA ABDULLAH , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : ASIA ABDULLAH
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama ASIA ABDULLAH dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai HAINA LASENA , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : HAINA LASENA
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama HAINA LASENA dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai AJIS TAMANI , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : AJIS TAMANI
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama AJIS TAMANI dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut

 FORMAT 13

FORMAT B-15
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN BONGOMEME
DESA MOLOPATODU

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 123/00/GTLO/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHATMA GANDHI
Jabatan : Kepala Desa Molopatodu
Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim No. 76

Berdasarkan surat tanah Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Kabupaten Gorontalo, Provinsi
Gorontalo dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah milik/dikuasai KARTIN PANEO , berupa tanah kering seluas m²

dengan batas-batas :
Utara : 0 berbatasan dengan 0
Timur : 0 berbatasan dengan 0
Selatan : 0 berbatasan dengan 0
Barat : 0 berbatasan dengan 0
Sungguh - sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : KARTIN PANEO
Alamat Dusun Makmur, Desa Molopatodu, Kecamatan Bongomeme, Gorontalo Provinsi
Gorontalo
2. Pemilik / penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, pekerjaan
0
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama KARTIN PANEO dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan
5. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut
tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib*)

Gorontalo, 14 Februari 2023

Kepala Desa Molopatodu

MAHATMA GANDHI
*)Coret yang tidak perlu
 FORMAT 13

ipil, Sertifikat Tanah dan sejenisnya atas tanah tersebut