BERITA ACARA

PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL COVID-19

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Nomor :....../ DS-PM/XI/2020

WAKTU Hari : Kamis Tanggal : 19 November 2020 Jam : 12.00 WIB

PERIHAL PERUBAHAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL COVID-19

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

URAIAN Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan November Tahun
Dua Ribu Dua Puluh telah dilakukan perubahan penerima Bantuan
Sosial Covid-19 Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah berdasarkan
evaluasi lapangan atas nama :

NO NAMA NIK ALAMAT

1 FARIDAH 6203014405630002 KERATON RT 07
2 SALAMIAH 6203014605910010 KERATON RT 07
3 RUSTIAWATI 6603014610760002 PULAU MAMBULAU RT 06
4 NOR KAMALIYAH 6203015207030004 JL SARE PULAU RT 03
5 HERMAWATI 6203015508680002 SARE PULAU RT 02
6 MELATI 6203016207860003 JL SARE PULAU NO 49
7 MINI 6203025510800006 SARE PULAU RT 02
8 SITI HATNAH 6203135108640001 SARE PULAU RT 02
9 AULIA 6203175506110001 HANDEL SALENTAK RT 08
10 AGUS RIANTO 6203172408850001 JL. KERATON RT 07
11 SAMSIAH 6203014104470005
12 MASPAH 6203014406520001 SARE PULAU RT 01
13 RAUDAH 6203014605660003
14 SALAMIAH 6203014605910012
15 NORSEHAT 6203014911530001 HANDEL SALENTAK RT 08
16 HASANAH 6203015005650007
17 HAIRUNNISYA 6203016909700003 SARE PULAU RT 02

Dikarenakan yang bersangkutan telah Pindah Alamat/Meninggal

Dunia/Alamat Tidak ditemukan/Merupakan Warga mampu/Sudah
menerima bantuan dari sumber lain yaitu :

a. Bantuan Pangan Non Tunai/Sembako

b. Bantuan Program Keluarga Harapan (PKH)
c. Bantuan Sosial Tunai (BST)
d. Bantuan Langsung Tunai Dana Desa
e. Bantuan Langsung Tunai APBD Kabupaten

Sehingga Bantuan Sosial tersebut dialihkan atau diganti oleh nama

sebagai berikut :

NO NAMA NIK ALAMAT

1 ZAIDAN 6203012312740001 JL. SARE PULAU RT. 01
2 MAIDI 6203010505790010 JL. SARE PULAU RT. 02
3 HARLIANSYAH 6203011408800015 JL. SARE PULAU RT. 03
4 ABDULLAH 6203011505630004 JL. SARE PULAU RT. 04
 5 AHMAD NOR YADI 6203010512760004 PULAU MAMBULAU RT. 05
6 ABD SAMAD 6203010206590002 PULAU MAMBULAU RT. 06
HANDEL SALENTAK RT.
7 SURIANTO 6203010705610003
08
8 HASIBUAN 6203011202800013 JL. SARE PULAU RT. 09
9 DARSYALAM   JL. SARE PULAU RT. 02
MUHAMMAD
10   JL. SARE PULAU RT. 09
JENGGO
11 TRISNAWATI JL. SARE PULAU RT. 02
12 TUHAS   JL. SARE PULAU RT. 03
13 AGUS SETIAWAN 6203011106940002 PULAU MAMBULAU RT. 06
14 JAMRUD   PULAU MAMBULAU RT. 06
15 SUPIAN HADI 6203013107900003 PULAU MAMBULAU RT. 06
16 SUGIANNOOR 6203010511900004 JL. SARE PULAU RT. 09
17 IDERIS   JL. SARE PULAU RT. 09

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nama : IDERIS, S.Pd.I Tanggal TANDA TANGAN

Jabatan : SEKRETARIS DESA 19-11-2020

PETUGAS
PENYALUR Tanggal TANDA TANGAN
Nama : SUPIAN HADI, S.Pd.I 19-11-2020
Jabatan : KASI PEMERINTAHAN

Tanggal TANDA TANGAN

MENGETAHUI Nama : ALFIANNOR 19-11-2020
Jabatan : KEPALA DESA