FORMULIR PENDATAAN PTK

HIMPAUDI KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN : CINEAM Photo
2 X 3 cm

1 NOMOR URUT DI PC *DIISI OLEH OPERATOR PC

2 NUPTK 4 6 4 7 7 4 3 6 4 6 3 0 0 0 3 2

3 NAMA LENGKAP I D A H R O S I D A H

GELAR DEPAN : BELAKANG: S P d A U D

4 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI  PEREMPUAN

5 AGAMA I S L A M

TEMPAT, TANGGAL
6 T A S I K M A L A Y A 1 5 / 0 3 / 1 9 6 5
LAHIR

7 NIP 1 9 6 5 0 3 1 5 1 9 8 6 0 3 2 0 1 5

8 STATUS PEGAWAI HONOR/GTTY GTY  PNS

9 GOLONGAN (PNS) I V B

10 NAMA LEMBAGA T K P G R I S I D S A R T I K A

11 JENIS NPSN 2 0 2 6 2 3 3 0

12 ALAMAT RUMAH

NAMA JALAN / KP. J L C I K O N D A N G

RT/RW 0 0 4 / 0 0 1

DESA/KELURAHAN C I N E A M

KOTA/KAB T A S I K M A L A Y A PROV J A B A R

13 TELEPON/HP 0 8 5 3 2 3 3 9 4 5 8 6

14 LAMA MENGAJAR TMT 0 1 / 0 3 / 1 9 8 6

3 0 TAHUN 1 0 BULAN (SAMPAI JUNI 2016)

15 PENDIDIKAN TERAKHIR SMP SMA S1 PAUD  S1 UMUM S2 S3

JURUSAN P A U D

NAMA SEKOLAH U N I V E R S I T A S T E R B U K A

TAHUN LULUS 2 0 1 0
16 N I K / NO KTP 3 2 0 6 2 0 5 5 0 3 6 5 0 0 0 1

17 NO KTA . . . . .
18 NPWP

NO 7 9 . 1 6 5 . 5 0 4 . 6 - 4 2 5 . 0 0 0

ATAS NAMA I D A H R O S I D A H

19 REKENING

NAMA BANK B R I

NO REKENING 0 1 6 1 - 0 1 - 0 0 4 5 1 3 - 5 3 - 0

ATAS NAMA I D A H R O S I D A H

20 SERTIFIKASI

TH LULUS 2 0 1 1

NO SERT

21 TAHUN DIKLAT DASAR LANJUT MAHIR

PCP PCP
PCP LANJUT
DASAR MAHIR

Lampiran : Tasikmalaya, 20
- FC KTP Hormat saya
- FC KTA
- FC KK
- FC IJAZAH TERAKHIR
- FC NPWP
- FC REKENING IDAH ROSIDAH, S.Pd.AUD
- FC SK AWAL & TERAKHIR NIP. 19650315 198603 2 015
- FC SERTIFIKAT-SERTIFIKAT DIKLAT

Di buat 2 rangkap untuk arsip di Lembaga & di PC

 FORMULIR PENDATAAN LEMBAGA TAHUN . . . .
HIMPAUDI KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN : . . . . . . . . . . . . . .

1 NOMOR URUT DI PC *DIISI OLEH OPERATOR PC

2 NAMA LEMBAGA T K P G R I S I D S A R T I K A

3 NPSN 2 0 2 6 2 3 3 0

4 JENIS LEMBAGA T K Pilih salah satu: KOBER / SPS / TPA / POS PAUD

5 ALAMAT LEMBAGA

NAMA JALAN / KP. C I N E A M

RT/RW 0 1 3 / 0 0 4

DESA/KELURAHAN C I N E A M

KOTA/KAB T A S I K M A L A Y A PROV J A B A R

6 NAMA KEPALA I D A H R O S I D A H S P d A U D

8 TELEPON/HP 0 8 5 3 2 3 3 9 4 5 8 6

9 TAHUN BERDIRI 1 9 6 5

10 NO IJOP PERTAMA 0 1 6 5

TANGGAL 1 7 / 0 6 / 1 9 7 1

11 AKTA NOTARIS

NO 2 0

NAMA Y P L P P A U D D A N D I K M A S

TANGGAL 2 7 / 1 1 / 2 0 1 5

12 NO SK KEMENHUMKAM A H U 0 0 2 6 9 7 2 A H 0 1 0 4 2 0 1 5

13 NPWP LEMBAGA

NO 7 4 . 4 2 5 . 4 9 6 . 2 - 4 2 5 . 0 0 0

ATAS NAMA T K P G R I S I D S A R T I K A

14 REKENING BRI

CABANG/UNIT C I N E A M
 NO REKENING 4 4 4 7 - 0 1 - 0 0 9 7 5 1 - 5 3 - 1

ATAS NAMA T K P G R I S I D S A R T I K A

15 REKENING BJB

CABANG/UNIT M A N O N J A Y A

NO REKENING 0 0 6 8 9 5 9 2 2 5 1 0 0

ATAS NAMA T K P G R I S I D S A R T I K A

16 JUMLAH PTK L 0 0 0 P 0 0 6 TOTAL 0 0 6

17 JML PEND. PTK SMP SMA 1 S1 PAUD 5 S1 UMUM S2 S3

18 JML PEMBUATAN KTA SUDAH MEMBUAT 0 0 0 BELUM MEMBUAT 0 0 6

19 JML YG SUDAH DIKLAT DASAR LANJUT MAHIR

PCP DASAR PCP LANJUT PCP MAHIR

Lampiran : Tasikmalaya, 20
Kepala
JML SISWA 0 – 1 TH L P 1 -– FC NPSNL
2 TH PTK PGRI SID SARTIKA
- FC IJIN OPERASIONAL PERTAMA & TERAKHIR
2 – 3 TH L 0 1 P 3 -– FC AKTALNOTARIS
4 TH 0 6 P 0 4
- FC KEMENHUMKAM
4 – 5 TH L 0 1 P 0 3 5 -– FC NPWP
6 TH L LEMBAGA
1 4 P 1 5
- FC REKENING BRI
- FC REKENING BJB IDAH ROSIDAH, S.Pd.AUD
JUMLAH L 2 2 P 2 2 TOTAL 0 0NIP.4 19650315
4 198603 2 015
- FC DAFTAR SISWA

Di buat 2 rangkap untuk arsip di Lembaga & di PC