No Dokumen : FRM/FLO/001

Revisi No : 01
PT. FLORESINDO Tanggal : 08 Desember 2022
Halaman : 1/1

FORMULIR DATA PELANGGAN BARU

1 KODE PELANGGAN
2 NAMA OUTLET
3 NAMA PEMILIK
TGL LAHIR NO HP :
4 KEY PERSON DECISION MAKER JABATAN :
TGL LAHIR NO HP :
5 NAMA OUTLET
KELURAHAN NO :
KECAMATAN RT/RW :
KOTA KODE POS :
NO. TELEPON NO FAX :
ALAMAT KIRIM BARANG
6 STATUS GEDUNG MILIK SENDIRI SEWA
7 STATUS WAJIB PAJAK PKP NON PKP
8 NAMA WAJIB PAJAK
9 NPWP
10 ALAMAT WAJIB PAJAK
LAMPIRAN FOTO COPY/SCAN SURAT-SURAT ( BERI TANDA ü) KETERANGAN
A. NPWP ADA TIDAK
B. SIUP ADA TIDAK
C. KTP ADA TIDAK
11
D. SIA/PBF/RS/INSTANSI FARMASI ADA TIDAK
E. SIPA/SIKTTK ADA TIDAK
F. KODE SIPNAP/E-REPORT SARANA ADA TIDAK
G. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN ADA TIDAK

TANDA TANGAN OUTLET STEMPEL OUTLET

PEMILIK APOTEKER PEMESAN

12

Diisi oleh PT Floresindo

CARA PEMBAYARAN COD TUNAI KREDIT
TOP ( TERM OF PAYMENT) HARI BULAN
HARI/TANGGAL PEMBELIAN
HARI/TANGGAL TUKAR FAKTUR 1 2 3
13 HARI/TANGGAL PEMBAYARAN
NAMA BAG. PEMBELIAN LOKASI
NAMA BAG. TUKAR FAKTUR LOKASI
NAMA BAG. PEMBAYARAN LOKASI
ALAT PEMBAYARAN TUNAI CEK/GIRO TRANSFER
NAMA BANK
14 NO.REKENING 1 2
NAMA PEMEGANG REKENING
15 KREDIT LIMIT GABUNGAN Rp
CATATAN :
16

DIUSULKAN OLEH DIPERIKSA OLEH

DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH
1 2 1

…………….. …………………… …………………… ………………….. …………………..

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
SALESMAN SPV. SALESMAN DATA PROSES APOTEKER Direktur