FORMULIR

PERMINTAAN DUPLIKAT
No Dokumen : KARTU PESERTA
No. Revisi :
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

Kantor Cabang :
Nama Tenaga Kerja :
Tanggal Lahir :
Nomor Kartu Peserta :
Nama Perusahaan :
NPP :
Kepesertaan Awal
,
NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama tenaga kerja

2 Nama anggota keluarga (suami/istri/anak)

3 Tanggal lahir tenaga kerja

4 Nama Ibu Kandung

5 Jenis kelamin tenaga kerja

6 NO KTP

7 Alamat surat menyurat

8 Hilang Kartu Peserta

9 Belum menerima Kartu Peserta

10 Kartu Peserta rusak

CATATAN: ......................., ........................ 2022

Yang Mengajukan Mengetahui / Menyetujui
1 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 dan 10 harap dikembalikan Kartu Peserta yang asli
2 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 harap dilengkapi dengan fotokopi KTP/fotokopi
Kartu Keluarga/fotokopi Akte Kelahiran
Apabila kesalahan dilakukan oleh BPJS Ketenagakerjaan harap dilampiri fotokopi
3
Formulir 1a
4 Apabila Kartu Peserta hilang harap dilengkapi surat keterangan hilang dari
kepolisian : (.................................)
TENAGA KERJA PERUSAHAAN
 FORMULIR
PERMINTAAN PENGGABUNGAN
No Dokumen : SALDO
No. Revisi :
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

1 Nama Perusahaan

2 N.P.P

3 Data Tenaga Kerja

3.1. Nama Tenaga Kerja

3.2 Tempat Tanggal Lahir

3.3. No Kartu Peserta lama (fotokopi)

3.4. No Kartu Peserta baru (asli terlampir)

Riwayat Pekerjaan
4 (Referensi kerja terlampir)

Mengetahui/Menyetujui : Yang Mengajukan :

Perusahaan Tenaga Kerja

Diterima Oleh,

Customer Service Officer

 PERMINTAAN DUPLIKAT
FORMULIR SERTIFIKAT PERUSAHAAN

No Dokumen : FM/KC/01/01/009 KANTOR CABANG : Sampit

No. Revisi :1 TAHUN : 2021
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan:

Nama Perusahaan :
NPP :
Periode Kepesertaan : s/d Sekarang

NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 NAMA PERUSAHAAN

2 ALAMAT PERUSAHAAN

3 HILANG *

4 BELUM MENERIMA SERTIFIKAT *

5 SERTIFIKAT RUSAK *

CATATAN: ......................., ........................ 2021

1. Tanda (*) dilingkari pada nomor DITERIMA OLEH DISERAHKAN OLEH
2. Untuk Kondisi nomor 1,2 dan 5, harap dikembalikan sertifikat yang
asli serta fotokopi SITU/SIUP
3. Harap dilampirkan surat permintaan dari perusahaan

(....................................) (....................................)
RELATIONSHIP OFFICER PERUSAHAAN