CHEK LIST

Rekening Giro Perusahaan

NO. REKENING :
NAMA :
CONTACT PERSON :
NO. TELP :

Persaratan
Keterangan
1 Fotocopy Dokumen Pendirian Ada Tidak
- Akte Pendirian √
- Akte Perusahaan √
- Pengesahan Menteri Kehakiman dan Perundang-Undangan √
- Lembar Berita Negara
- Pengesahan

2 Fotocopy Dokumen Izin Usaha

- SIUP √
- SITU
- SIUJK
- TDR
- TDP √
- Lain-lain Sesuai Bidang Usaha
3 Fotocopy NPWP Perusahaan √
4 Fotocopy KTP / SIM ? PASPOR / KIMS / KITAS √
5 Surat Kuasa Tetap + KTP + SIM
6 Surat Kuasa Penandatanganan Cek / Bilyet Giro
7 Specimen Tanda Tangan √
8 Syarat Khusus √
9 Aplikasi Pembukaan √
10 Formulir KYC
11 Surat Penegasan
12 Surat Referensi Bank
13 Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan/Izin Lokasi √
14 Pas Foto ( 4 X 6 ) Seluruh Pengurus √
15 Fotocopy Surat Permohonan Awal Buku Cek / Bilyet Giro √
16 BO √

Diproses Oleh Jakarta :

PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk
Cabang Jakarta Sopodel Tower
Disetujui Oleh

(……………………………..…) ( …………………………………..)
Catatan :
1 Seluruh Dokumen yang berupa copy harus di perlihatkan aslinya untuk diverifikasi oleh petugas bank
2 Penandatangan seluruh aplikasi dan spesiment tanda tangan harus di lakukan di depan petugas bank
3 Setelah dokumen di lengkapi, nasabah dapat mengajukan permohonan buku Cek/Bilyet Giro dengan saldo rekening :
- Untuk nasabah perusahaan sebesar Rp 5.000.000,-
- Untuk nasabah perorangan sebesar Rp 1.000.000,-
NO. REKENING : 070-
NAMA NASABAH : KOP PERUSAHAAN
ALAMAT :

IDENTITAS PENGURUS

NAMA :
ALAMAT :

NO. BUKTI DIRI :

JABATAN :
FOTO 4 X 6 NO HP :

NAMA :
ALAMAT :

NO. BUKTI DIRI :

FOTO 4 X 6
JABATAN :
NO HP :

NAMA :
ALAMAT :

FOTO 4 X 6
NO. BUKTI DIRI :
JABATAN :
NO HP :
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA TETAP

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama :
No. KTP :
Jabatan :
No. HP :
Alamat :

Pemegang Rekening Giro : Perorangan / Perusahaan ………………………………………..

dengan No. Rekening : 1. 070 - ……………………………………………………………..
2. 070 - ……………………………………………………………..

Memberi Kuasa Kepada

1 Nama :
No. KTP :
Jabatan :
No. HP :
Alamat :
Untuk :
Mengambil buku Cek / Bilyet Giro
Mengambil Nota - nota / Rekening Koran
Melihat Saldo Rekening
Membuka Rekening Giro
2 Nama :
No. KTP :
Jabatan :
No. HP :
Alamat :
Untuk :
Mengambil buku Cek / Bilyet Giro
Mengambil Nota - nota / Rekening Koran
Melihat Saldo Rekening

Surat kuasa ini berlaku tetap sejak diterbitkan sampai dengan adanya pencabutan tertulis kepada pihak
Bank Mandiri Cabang Jakarta Sopodel Tower
Kami membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan tanggung jawab yang mungkin timbul atas
pemberian Surat Kuasa ini, dan segala resiko menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Yang menerima kuasa, Jakarta,

Yang memberi kuasa,

materai

(……………………………………) (.………………………………….)

Catatan :
- Tanda tangan pemberi kuasa diatas materai Rp.6.000,-
- Agar dilampirkan KTP kedua belah pihak
- Penerima kuasa agar melampirkan pas photo ukuran 2x3 berwarna ( 1 lembar )
- Apabila penerima kuasa sudah tidak berwenang, kartu tanda pengenal nasabah agar dikembalikan kepada bank.
Jakarta
Kepada Yth
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. KOP PERUSAHAAN
Cabang Jakarta Oakwood
Gedung Oakwood Lt.1
Jl.Dr Ide Anak Agung Gde Agung Blok E4.2 No.1
Kawasan Mega Kuningan Setiabudi
Jakarta Selatan, 12950

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Rekening Giro No :

" Adalah pemilik / yang berhak atas Rekening Giro tersebut "

Dengan ini memberi kuasa penuh tanpa pemberian hak substitusi untuk menandatangani CEK/BG, dan
menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan Rekening tersebut di atas kepada :
1 Nama :
Jabatan :
No. Identitas : TTD
No. HP :
Alamat :

2 Nama :
Jabatan :
No. Identitas : TTD
No HP :
Alamat :

3 Nama :
Jabatan :
No. Identitas : TTD
No. HP :
Alamat :

Dengan ketentuan : Berlaku … TTD diantara … TTD dengan stempel perusahaan (jika ada)

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal………….………..sampai ada perubahan atau pencabutan
kembali dari kami yang harus diterima Bank Mandiri secara tertulis.
Kami membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan tanggung jawab yang mungkin timbul

atas pemberian Surat Kuasa ini, dan segala resiko menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Pemberi Kuasa

Meterai Rp.6.000

Nama Nasabah

*) diisi sesuai ketentuan dari perusahaan

**) di ketik ulang menggunakan kop surat perusahaan
Kepada Yth
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Oakwood
Gedung Oakwood Lt.1 KOP PERUSAHAAN
Jl.Dr Ide Anak Agung Gde Agung Blok E4.2 No.1
Kawasan Mega Kuningan Setiabudi
Jakarta Selatan, 12950

PERMOHONAN BUKU CEK / BILYET GIRO / LOA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No.KTP :
Jabatan :
Alamat :
Pemegang Rek : 070 -
Dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan / Pribadi

Dengan ini kami mohon dapat diberikan sebagai berikut :

1. Buku Cek Berisi Lembar

2. Buku Bilyet Giro Berisi Lembar
3. Buku LOA Berisi Lembar

Setoran telah kami lakukan pada :

Tanggal :
Sebesar :

Segala sesuatu yang timbul dari penyalahgunaan Buku Cek dan Bilyet Giro tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.

Mengetahui, Jakarta,
Customer Service Officer Pemohon

(…………………………………….) (………………………………………………)
 KOP PERUSAHAAN
LETTER OF AUTHORIZATION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama :
Jabatan :

2 Nama :
Jabatan :

3 Nama :
Jabatan :

( catatan : jumlah yang mewakili disesuaikan dengan ketentuan Anggaran Dasar)

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT …………...………………………… berkedudukan dan
berkantor pusat di Jakarta berdasarkan ketentuan pasal........Anggaran Dasar yang dibuat dihadapan
Notaris....…………………………….................di.…………….……..No.….….tanggal………………………
Anggaran Dasar mana telah mengalami beberapa kali perubahan, terakhir dengan akta
Notaris…………………..…………………..di.…………………..…No…………tanggal…………………..
yang copynya dilampirkan dalam surat ini, oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
PT……………………………………….dengan ini menunjuk dan memberi kuasa kepada :

Nama :
1
Jabatan :

Nama :
2
Jabatan :

Nama :
3
Jabatan :

Masing-masing dalam kapasitasnya sebagai ……...…………..….………...…..dan …….…..….……….

berdasarkan…………………………………………No…………….tanggal………………………sendiri atau
bersama-sama untuk berhubungan / bertransaksi dengan Bank Mandiri, yang meliputi :

1 Mengelola Rekening Giro IDR / USD

2 Menandatangani Cek/BG/LOA Rekening Giro IDR/USD
3 Mengkonfirmasi transaksi rekening Giro USD/IDR

Pada Rekening No……………………………………atas nama PT……...………………………………..

Kuasa sebagaimana tersebut di atas dilakukan dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku,
termasuk tetapi tidak terbatas pada ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri.

Dengan ketentuan : : Berlaku … TTD diantara … TTD dengan stempel perusahaan (jika ada)

Setiap perubahan pengurus / pemberi kuasa maupun penerima kuasa akan diberitahukan kepada Bank
Mandiri, dan selama pemberitahuan tersebut belum diterima Bank Mandiri, maka setiap transaksi yang
dilakukan berdasarkan Letter of Authorization ini sah dan mengikat
PT ...................................... ........................................... Dalam kaitan tersebut
PT ....................................................................... membebaskan Bank Mandiri dan / atau pejabatnya dari
segala tuntutan dari pihak manapun juga.

Jakarta, Mengetahui / Menyetujui

PT.

meterai Rp.6000

Direktur Utama Direktur Komisaris

Mengetahui / Menyetujui

Komisaris Utama Komisaris Komisaris