151.

SURAT-KUASA MASJID

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : (Nama Pemberi Kuasa)

Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menjaga masjid
Yang Bernama :
Alamat :

---------------K H U S U S---------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai penjaga untuk menjaga serta merawat masjid tersebut, selain itu ia juga
bertanggung jawab kenyamatan serta keamanan dari masjid tersebut.
Surat kuasa ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian
maupun seluruhnya yang dikuasakan ini pada lain orang.

(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)

Pemberi kuasa,
Materai Rp. 6000,

(Nama Pemberi Kuasa)