31.

SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN ASRAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik puskesmas :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

 Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan sebuah Asrama yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut
kualitas struktur bangunan serta kenyaman umum di lingkungan sekitamya;
 Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Puskesmas tersebut, merupakan tanggung jawab saya
sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan
pembangunan Asrama.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)
(…………………..)