Nama :
Alamat :
No Tlp :
No Referensi :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
di kemudian hari di ketahui pernyataan saya ini tidak benar,saya bersedia di
tuntut secara hukum bersedia mengembalikan apa yang bukan menjadi hak
saya
……….. ,.....…...................2023
Materai 10.000
(…………………………….….)