SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI PAKLARING ASLI / KETERANGAN KERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Kartu Peserta :
No. Identitas (KTP) :
Alamat Lengkap :

Tlp Rumah/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah/pernah berhenti bekerja dari :

No Nama Perusahaan Lama berkerja

Alasan berhenti bekerja dari perusahaan adalah : MENGUNDURKAN DIRI

Surat keterangan kerja /Paklaring tidak ada / hilang dan nomor peserta BPJS ketenagakerjaan
tersebut diatas adalah benar milik saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

....……….., .…../...…/……

Yang menyatakan

( )