SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun juga, bahwa :

1. Saya telah melakukan perbuatan yang melanggar Peraturan Perusahaan dalam

melaksanakan tugas saya sebagai ………….. ( diisi jabatan ) di PT. …………………….. ( diisi
divisi )
2. Perbuatan yang saya lakukan tersebut adalah …………………………………
3. Perbuatan lainnya yang saya lakukan adalah……………………………….. ( Apabila tidak ada
perbuatan lainnya, bisa dihapus saja )
4. Saya merasa menyesal atas kesalahan yang telah saya lakukan tersebut dan berjanji
untuk tidak mengulangi lagi.
5. Sebagai rasa tanggung jawab atas perbuatan yang telah saya lakukan tersebut, saya
sanggup dan bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan perusahaan terhadap
saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya mohon maaf atas perbuatan saya yang telah
merugikan perusahaan tersebut.

Cilacap, 15 Desember 2016.

Yang Menyatakan,

Materai 10000

................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur tekanan maupun paksaan
dari pihak manapun juga, bahwa :

1. Saya telah melakukan perbuatan yang melanggar Peraturan Perusahaan dalam

melaksanakan tugas saya sebagai ………….. ( diisi jabatan ) di PT. …………………….. ( diisi
divisi )
2. Perbuatan yang saya lakukan tersebut adalah …………………………………
3. Perbuatan lainnya yang saya lakukan adalah……………………………….. ( Apabila tidak ada
perbuatan lainnya, bisa dihapus saja )
4. Saya merasa menyesal atas kesalahan yang telah saya lakukan tersebut dan berjanji
untuk tidak mengulangi lagi.
5. Sebagai rasa tanggung jawab atas perbuatan yang telah saya lakukan tersebut, saya
sanggup dan bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan perusahaan terhadap
saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya mohon maaf atas perbuatan saya yang telah
merugikan perusahaan tersebut.

Cilacap, 15 Desember 2016.

Yang Menyatakan,

Materai 10000

................................