SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Bagian :
Alamat :

Bahwa pada hari ini …………..……………….. saya menyatakan dan mengakui kesalahan kerja
yang sudah saya lakukan yang Mengakibatkan Pecahnya Kaca Spion dan kaca samping sebelah
kiri Armada dengan Nomor Polisi ………………..

Bahwa atas kesalahan tersebut saya bersedia bertanggung jawab untuk mengganti rugi dan
diberikan Sanksi yang berlaku di Perusahaan PT ………………………. Saya juga berharap agar
Pimpinan PT ……………………… bisa memaafkan kesalahan saya dan memberikan saya
kesempatan untuk bisa bekerja lebih baik lagi, dan Apabila saya Melakukan Kesalahan yang
sama maka saya bersedia Menerima Sanksi Berupa PHK ( Pemutusan Hubungan Kerja ) dan
tidak berhak atas upah berjalan .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnyanya serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,……………………….
Yang menyatakan,

(………………………………………….)