PERSYARATAN PERMOHONAN SIK ATAU SIPP

1. Surat permohonan
2. Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku
3. Foto Copy Ijasah yang dilegalisir
4. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Pas Foto berwarna memakai jas PPNI background merah 4x6: 2 lembar
6. Surat Keterangan dari atasan/pimpinan
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku
8. Surat pernyataan tunduk aturan bermaterai 6.000
9. Rekomendasi sebagai anggota dari PPNI Kabupaten Kebumen

**Semua berkas disatukan dengan paper clip dan dimasukkan dalan map berwarna merah**
 PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku;
2. Kami bersedia dituntut dan dicabut surat ijin praktek/surat ijin kerjanya apabila dalam
pengisian permohonan ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai lampiran
pembuatan surat ijin praktek/kerja di ………………………

Kebumen, 23 Januari 2017

Yang Menyatakan

(Materai 6000)

( Pujinah )
 Kepada.
Yth.Bupati Kebumen
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di
Kebumen
Hal: Permohonan Surat Ijin Kerja/Praktek Perawat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat di
……………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan ybs ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
2. Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku
3. Foto Copy Ijasah
4. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Pas Foto berwarna memakai jas PPNI background merah 4x6: 2 lembar
6. Surat Keterangan dari atasan langsung untuk pembuatan SIKP/SIPP dan Pernyataan
Mandiri (bagi non institusi layanan kesehatan)
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku
8. Surat Pernyataan bersedia dicabut SIKP/SIPP jika dinyatakan tidak berkompeten dan
STR tidak diterbitkan bermaterai 6.000 (bagi yang SIP/STR nya sudah tidak berlaku)
9. Surat pernyataan tunduk aturan bermaterai 6.000
10. Rekomendasi sebagai anggota dari PPNI Kabupaten Kebumen

Demikian atas perhatian dan izin yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Kebumen, 23 Januari 2017

Pemohon

(……………………………… )
 Kop Instansi Kerja
Contoh Surat Keterangan dari
institusi tempat kerja untuk
SIPP Instansi kerja

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

No……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Tempat Kerja :
Memberi persetujuan/ Izin dan tidak berkeberatan apabila :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Tahun lulus :
Alamat :
Untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktek di……………………….dengan ketentuan
sesuai Etika Profesi Perawat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen,…………….
Direktur,

Ttd

(……………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Kami bersedia di cabut SIK/SIPP jika di nyatakan tidak berkompeten dan STR tidak di terbitkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai lampiran pembuatan
surat ijin praktek/kerja di ………………………..

Kebumen, 23 Januari 2017

Yang Menyatakan

(Materai 6000)

(…. ………………………. )