FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA

NO.KK(Diisi oleh Dinas DUKCAPIL Kab. Ngada)

NAMA KEPALA KELUARGA :
ALAMAT ( DUSUN/ LINGKUNGAN/ JLN ) : KODE POS :
NOMOR RT/ RW/ DUSUN/ LINGKUNGAN : NO HP :
DESA/ KELURAHAN : EMAIL :

TANGGAL/ NOMOR
NAMA LENGKAP JENIS TEMPAT LAHIR BULAN/TAHUN AKTE GOL AGAMA STATUS NOMOR AKTE TANGGAL
NO.
KELAMIN LAHIR KELAHIRAN DARAH PERKAWINAN PERKAWINAN PERKAWINAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

TANGGAL NO. AKTE STATUS HUB. DLM PENYANDANG PENDIDIKAN PEKERJAAN NAMA LENGKAP IBU NAMA LENGKAP AYAH
NO.
PERCERAIAN PERCERAIAN KELUARGA CACAT TERAKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MENGETAHUI : ….……………………………………………
KEPALA DESA / KELURAHAN, DUSUN/ LINGKUNGAN/ RW ……….. RT……….. KEPALA KELUARGA,

……………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………… ………………………………………………..

PENULISAN DATA WAJIB DISESUAIKAN DENGAN DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA SEPERTI AKTA,IJAZAH, SK, SURAT PERMANDIAN.
\