PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

CAMAT DELENG POKHKISEN

Jln. Salang Baru Telp (0629) Kode Pos : 24652 Salang Muara

SURAT IZIN BEPERGIAN

NOMOR : 060/ /2020

Sesuai dengan permohonan saudarai NUR RUBIYANI SELIAN, S. Pd.I tentang permohonan
izin berpergian ke luar daerah,maka dengan ini memberikan izin bepergian kepada :

Nama :-
NIP :-
Pangkat/Gol/Ruang :-
Jabatan :-
Alamat :-
Tujuan :-
Keperluan : Urusan Keluarga (Berkunjung kerumah saudara)
Lamanya : 3 (tiga) hari kerja
Terhitung Mulai : 7 s.d 9 September 2020
Kendaraan Yang Dipakai : Bus Umum

Demikian surat izin bepergian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salang Muara, 4 September 2020

C a m a t,

……………………
NIP. ...........................