GEREJA ST.

THOMAS RASUL - PAROKI BOJONG INDAH

SEKSI KATEKESE - SUB SIE KATEKUMENAT
Jl. Pakis Raya G 5/20, Bojong Indah, Cengkareng, Jakarta 11740
Tep : (021) 5810977, 5811 602, Fax (021) 581 0978
Efektif : Januari 2018

SURAT PERNYATAAN
MEMBERI IZIN ANAK UNTUK MENJADI KATOLIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama Lengkap : L / P
Agama :
No. KTP :
Alamat :
Status : Orang tua kandung AYAH - IBU / WALI ORANG TUA (Coret yang tidak perlu)

2 Nama Lengkap : L / P
Agama :
No. KTP :
Alamat :
Status : Orang tua kandung AYAH - IBU / WALI ORANG TUA (Coret yang tidak perlu)
Menerangkan dan menyatakan bahwa kami memberikan izin kepada anak kami untuk menjadi Katolik, yakni :
* Nama :
* Tempat, tgl. Lahir :
* Alamat :

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan mengikuti persiapan yang diperlukan.
Kami tidak akan menuntut atas keputusan anak kami untuk beriman dalam Gereja Katolik.
Atas segala perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Orang Tua / Wali, Orang Tua / Wali,

( ) ( )

Catatan :

Formulir ini dipergunakan bila Calon Baptis berusia kurang dari 17 tahun dan kedua orang tua bukan beragama Katolik

Lampirkan forocopy KTP Orang Tua / Wali