KEUSKUPAN BANJARMASIN

PAROKI ST. VINCENTIUS a PAULO - BATULICIN

Jl. Sungai Kecil Km. 3,5 Batulicin Kotak Pos 125
Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72171

FORMULIR PENDAFTARAN PERNIKAHAN

CALON SUAMI/ ISTRI *

Nama Lengkap :
sesuai dengan Surat Baptis
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Tinggal :

Nomor Telepon : (Rumah) (HP)

Paroki/Stasi/Komunitas :

AGAMA
Kristiani
Agama / Gereja :
Tempat, Tanggal Baptis :
Paroki & No.Buku Baptis :
Paroki & Tgl. Krisma :
Non-Kristiani
Agama :

ORANG TUA
Nama Lengkap Ayah :
Agama :
Pekerjaan :
Nama Lengkap Ibu :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Tinggal :

RENCANA PERNIKAHAN
KPP Katolik di : Waktu :
Penyelidikan Kanonik di : Waktu :
Pernikahan Gereja di :
Paroki/ Gereja :
Hari, Tanggal Pernikahan : Waktu :
KHUSUS: ANGGOTA TNI & POLRI
Status Keanggotaan : TNI-AD/ TNI-AU/ TNI-AL/POLRI/ …………………………..*
No, Tanggal Surat Izin :

*) coret yang tidak perlu/ Isi seperlunya

SAKSI PERNIKAHAN
SAKSI I
Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dgn Mempelai :
Alamat Rumah Tinggal :

SAKSI II
Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dgn Mempelai :
Alamat Rumah Tinggal :

ADMINISTRASI
Calon mempelai beragama Katolik:
1 Surat Pengantar dari Komunitas/ Stasi.
2 Surat Baptis terbaru (berlaku selama 6 bulan sampai hari H).
3 Surat Keterangan 'Status Liber' dari Paroki tempat dibaptis.
4 Fotokopi Akte Kelahiran.
5 Fotokopi KTP/ Surat Keterangan Domisili.
Calon mempelai beragama Kristen Protestan:
1 Surat Pengantar dari Pendeta/ Majelis Jemaat.
2 Surat Baptis.
3 Surat Keterangan 'Sidi'.
4 Fotokopi KTP/ Identitas Diri dari 2 orang Saksi 'Status Liber'.
5 Fotokopi Akte Kelahiran.
6 Fotokopi KTP/ Surat Keterangan Domisili.
Calon mempelai beragama Non-Kristiani:
1 Fotokopi Akte Kelahiran.
2 Fotokopi KTP/ Identitas Diri dari 2 orang Saksi 'Status Liber'.
Umum:
1 Fotokopi KTP/ Identitas Diri 2 orang Saksi Pernikahan!
2 Sertifikat KPP atau MRT Katolik.
3 Pas foto 4x6 (gandeng) sebanyak 4 lembar (latarbelakang: Merah)

(____________________________) (______________________________)
Calon Mempelai Ketua Komunitas/ Stasi
 KEUSKUPAN BANJARMASIN
PAROKI ST. VINCENTIUS a PAULO - BATULICIN
Jl. Sungai Kecil Km. 3,5 Batulicin Kotak Pos 125
Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72171

FORMULIR PENDAFTARAN PERNIKAHAN

CALON SUAMI CALON ISTRI

Nama Lengkap : :
sesuai dengan Surat Baptis
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan : :
Alamat Rumah Tinggal : :

Nomor Telepon : :
Paroki/Stasi/Komunitas : :

AGAMA
Agama / Gereja : :
Tempat, Tanggal Baptis : :
Paroki & No.Buku Baptis : :
Paroki & Tgl. Krisma : :
Non-Kristiani
Agama :

ORANG TUA
Nama Lengkap Ayah : :
Agama : :
Pekerjaan : :
Nama Lengkap Ibu :
Agama : :
Pekerjaan : :
Alamat Rumah Tinggal : :

RENCANA PERNIKAHAN
KPP Katolik di : Waktu :
Penyelidikan Kanonik di : Waktu :
Pernikahan Gereja di :
Paroki/ Gereja :
Hari, Tanggal Pernikahan : Waktu :

KHUSUS: ANGGOTA TNI & POLRI

Status Keanggotaan : TNI-AD/ TNI-AU/ TNI-AL/POLRI/ …………………………..*
No, Tanggal Surat Izin :
*) coret yang tidak perlu/ Isi seperlunya
SAKSI PERNIKAHAN
SAKSI I
Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dgn Mempelai :
Alamat Rumah Tinggal :

SAKSI II
Nama Lengkap :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dgn Mempelai :
Alamat Rumah Tinggal :

ADMINISTRASI
Calon mempelai beragama Katolik:
1 Surat Pengantar dari Komunitas/ Stasi.
2 Surat Baptis terbaru (berlaku selama 6 bulan sampai hari H).
3 Surat Keterangan 'Status Liber' dari Paroki tempat dibaptis.
4 Fotokopi Akte Kelahiran.
5 Fotokopi KTP/ Surat Keterangan Domisili.
Calon mempelai beragama Kristen Protestan:
1 Surat Pengantar dari Pendeta/ Majelis Jemaat.
2 Surat Baptis.
3 Surat Keterangan 'Sidi'.
4 Fotokopi KTP/ Identitas Diri dari 2 orang Saksi 'Status Liber'.
5 Fotokopi Akte Kelahiran.
6 Fotokopi KTP/ Surat Keterangan Domisili.
Calon mempelai beragama Non-Kristiani:
1 Fotokopi Akte Kelahiran.
2 Fotokopi KTP/ Identitas Diri dari 2 orang Saksi 'Status Liber'.
Umum:
1 Fotokopi KTP/ Identitas Diri 2 orang Saksi Pernikahan!
2 Sertifikat KPP atau MRT Katolik.
3 Pas foto 4x6 (gandeng) sebanyak 4 lembar (latarbelakang: Merah)

Calon Mempelai

(____________________________) (______________________________)
Suami Istri