PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASNI DISTRIK MASNI
Alamat : Jl.Protokol Kampung Sumber Boga Distrik Masni Kab.Manokwari Prov.PapuaBarat. 98357
gmail : Puskesmasmasni@gmail.com Fb : Puskesmas Masni

Nomor : 812/ / PKM-MASNI / / 2023

Lampiran : 1 (satu) Lampiran
Prihal : Surat Keterangan Kesehatan Catin (Calon Pengantin)

Kepada
Yth. Kepala KUA / Lembaga Agama Distrik Masni

Di -
Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah dating ke Puskesmas Masni Calon Pengantin (Catin) Sebagai Berikut :
1. Calon Pengantin Laki-Laki
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Agama :
2. Calon Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan calon pengantin Laki-Laki secara Umum : Sehat / Tidak Sehat
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara Umum : Sehat / Tidak Sehat
3. Rekomendasi Untuk Catin
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
- Segera setelah menikah,
- Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 Tahun,
- Setelah pengobatan/ terapi selama………………. Hari / Bulan / Tahun
b. Rekomendasi Lain
- ……………………………………………………………………………………....
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan kesehatan untuk calon pengantin ini dibuat dengan
sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu Masni,………………………………

Penanggung Jawab Pemeriksaan

NIP / NSPK.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASNI DISTRIK MASNI
Alamat : Jl.Protokol Kampung Sumber Boga Distrik Masni Kab.Manokwari Prov.PapuaBarat. 98357
gmail : Puskesmasmasni@gmail.com Fb : Puskesmas Masni

FORMAT KESEHATAN CALON PENGANTIN

1. Identitas calon Pengantin

Calon Pengantin Laki-laki Calon Pengantin Perempuan
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat: Alamat:
Agama : Agama :
No.HP : No.HP :

2. Identitas Orang Tua Calon pengantin

Ayah Catin Laki-Laki Ayah Catin Perempuan
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat: Alamat:
Agama : Agama :
Riwayat Kesehatan :……………………….. Riwayat Kesehatan :………………………..
………………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………….
Ibu Catin Laki-Laki Ibu Catin Perempuan
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat: Alamat:
Agama : Agama :
Riwayat Kesehatan :……………………….. Riwayat Kesehatan :………………………..
………………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………. ………………………………………………….

3. Riwayat Pernikahan
Calon Pengantin Laki-laki Calon Pengantin Perempuan
Pernikahan Pertama : Ya / Tidak Pernikahan Pertama : Ya / Tidak
Pernikahan Ke: 2 / 3 /4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 Pernikahan Ke: 2 / 3 /4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10
Jika Cerai : Cerai Hidup / Carai Meninggal Jika Cerai : Cerai Hidup / Carai Meninggal

4. Riwayat Kesehatan
Calon Pengantin Laki-laki Calon Pengantin Perempuan
TD : TD :
BB : BB :
TB : TB :
Golda : Golda :
Merokok : YA / Tidak LiLa :
Riwayat Kesehatan : HB :
Merokok : YA / Tidak
Imunisasi Pranikah : TT (Ya) / TT (Tidak)
Riwayat Kesehatan :

*) Coret yang tidak perlu Masni,………………………………

Penanggung Jawab Pemeriksaan

NIP / NSPK :