PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MANOKWARI

BADAN KEPEGAWAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Alamat : Jl. Percetakan Negara Telepon : (0986) 211233

BIODATA PESERTA LATSAR TAHUN 2022

NIP 19950627 202106 1 001

: __________________________________________

NAMA LENGKAP (SESUAI SK) EKO WAHYU PUJI PURBOYO, A.Md.Kep

: __________________________________________

GOLONGAN RUANG II / C
: __________________________________________

TEMPAT LAHIR MANOKWARI

: __________________________________________

TANGGAL LAHIR 27 JUNI 1995

: __________________________________________

AGAMA ISLAM
: __________________________________________

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

: _________________________________________

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

_________________________________________

ALAMAT KANTOR JL. POROS KAMPUNG SUMBER BOGA

: __________________________________________

TELP. KANTOR : -__________________________________________

ALAMAT EMAIL KANTOR : puskesmasmasni@gmail.com

__________________________________________

NOMOR HP 0852 4477 1777

: __________________________________________

ALAMAT EMAIL PRIBADI : ekowahyupujipurboyo27@gmail.com

__________________________________________

__________________________________________
Manokwari, 21 September 2022

EKO WAHYU PUJI PURBOYO, A.Md.Kep

……………………………………………………..
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MANOKWARI
BADAN KEPEGAWAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Alamat : Jl. Percetakan Negara Telepon : (0986) 211233

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI LATSAR CPNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : EKO WAHYU PUJI PURBOYO, A.Md.Kep
NIP : 19950627 202106 1 001
Golongan Ruang : II / C
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Manokwari
Alamat Unit kerja : Jl. Poros Kampung Sumber Boga Distrik Masni
Jabatan : Perawat Terampil
No Hp dan Email : 0852 4477 1777 / ekowahyupujipurboyo27@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan kurikulum Latihan
Dasar CPNS yang dilaksanakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Papua
Barat.
2. Saya bersedia dan sanggup mematuhi aturan dan ketentuan yang di tetapkan oleh Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Papua Barat.
3. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan serta ketidakbenaran dalam pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku di Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Papua
Barat.

Manokwari, 21 September 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000,-

EKO WAHYU PUJI PURBOYO, A.Md.Kep

NIP. 19950627 202106 1 001