PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 CIWARINGIN

SURAT KETERANGAN
MENGIKUTI UJIAN ASSESMENT SEKOLAH TAHUN 2023
No. .............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUKMANUL HAKIM, S.Pd.
NIP. : 19700111 199802 1 001
Jabatan : Kepala SMP NEGERI 2 CIWARINGIN
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Ds. Bringin Kec. Ciwaringin Kab. Cirebon
menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :
Nama : ____________________________________________________
Kelas :
Nomor Ujian : ____________________________________________________
NISN : ____________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Adalah benar siswa kelas IX yang berasal dari SMP Negeri 2 Ciwaringin telah mengikuti Ujian
Assesment Sekolah Tahun Pelajaran 2022/223 yang dilaksanakan pada tanggal 03 s.d 08 April
22023.

Demikian, surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagah bahan persyaratan dalam
Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/SMK/MA Tahun Pelajaran 2023/ 2024.

Ciwaringin,03 Mei 2023

Kepala Sekolah,

LUKMANUL HAKIM, S.Pd.

Pembina Tk. I
NIP. 19700111 199802 1 001