Pimpinan Instansi / Dunia Usaha / Dunia Industri seperti tertulis dibawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : _____________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________
Nomor Induk siswa : _____________________________
Kelas / Program study : XII / Teknik Komputer dan Jaringan
Asal Sekolah : SMK Negeri 2 Klaten