SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Sehubungan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LP
K) Pondok Pesantren Al-Amalul Khair Kota Palembang yang dilaksanakan oleh Satuan Kerja Pelaksan
aan Prasarana Permukiman Provinsi Sumatera Selatan pada tahun anggaran 2021, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah seluas ____________ di Jalan

____________________________________________________________, RT/RW ________,
Kelurahan/Desa ____________, Kecamatan _____________, Kabupaten/Kota ______________ yang
diperuntukkan untuk Pondok Pesantren _________________________________________merupakan
milik saya pribadi dan tidak dalam sengketa apapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini
terbukti tidak benar, maka segala akibat hukum yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, __ Maret 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Saksi Pimpinan Pondok Pesantren Pemilik Tanah

Meterai
6000

_______________________ ________________________ __________________________