SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ___________________________________________________
Orang tua/Wali dari : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telp/HP : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati peraturan tata tertib
madrasah.
2. Bekerja sama dengan pihak madrasah apabila anak saya bermasalah dalam bidang
kedisiplinan, akademik, dan lain-lain.
3. Tidak keberatan jika anak saya mendapatkan teguran dan sanksi atas pelanggaran tata
tertib sesuai dengan peraturan madrasah.
4. Tidak keberatan bila anak saya diberhentikan dari MAN 3 Kota Palembang jika melakukan
pelanggaran tata tertib yang telah ditentukan oleh madrasah.
5. Bersedia menghadiri setiap undangan rapat madrasah atau komite untuk kepentingan anak
saya di madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2024
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

___________________________