SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah orangtua / wali dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. Data Calon Peserta Didik yang diisi melalui pendaftaran PPDB Online Kabupaten Muara
Enim TP 2021 – 2022 di Link https://ppdb.disdikbudme.id dengan pilihan SMP/SD
Negeri ……….… Kabupaten Muara Enim adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
2. Foto Copy atau Scan Dokumen yang saya upload sebagai data pendukung dalam
Pendaftaran PPDB Online TP 2021 – 2022 Kabupaten Muara Enim di Link
https://ppdb.disdikbudme.id adalah benar-benar sesuai dengan dokumen aslinya dan sah
secara hukum.
3. Tidak melakukan pemberian dalam bentuk apapun kepada Panitia PPDB SMP/SD….……
pada pelaksanaan PPDB Online TP 2021-2022 Kabupaten Muara Enim.
4. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan dokumen
seperti tersebut yang dinyatakan pada butir 1 dan 2 tidak sah atau palsu menurut hukum,
maka saya bersedia dibatalkan status penerimaan peserta didik dan bersedia dikenai sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Muara Enim,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

__________________________