Form Pernyataan Kepemilikan Nomor Prabayar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap (sesuai KTP) : _
Jabatan :
Nama Sekolah/Universitas : _
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. KTP/KITAP/KITAS :
No. Kartu Keluarga (KK) : _
No. Telepon / HP yang bisa dihubungi :

Sehubungan dengan adanya :

1. Peraturan Pemerintah bahwa setiap registrasi nomor prabayar wajib menggunakan data yang
benar, valid, dan berhak serta terverifikasi di Dukcapil.
2. Menindaklanjuti program Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan perihal pemberian kuota
internet bagi peserta didik, mahasiswa, guru, dan dosen.

Dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa:

Daftar nomor SP 1ON+ sebagaimana dilampirkan dalam surat ini dan diregistrasi atas nama Saya
adalah untuk keperluan siswa (pelajar atau mahasiswa)/guru/dosen guna mendukung program
Pemerintah (dalam hal ini Kemendikbud) terkait “Pembelajaran Jarak Jauh” dan tidak untuk
keperluan dijual kembali.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan, tanpa tipuan serta
dapat dipertanggung jawabkan demi hukum.

_, 20__

Materai Rp. 6000,-

( )
[Nama Jelas Pemohon]

Note : Foto Copy KTP

Surat Pernyataan Prepaid Registartion ((NIK+KK Kepsek,Rektor,PIC)+Multiple MDN)