DISPENSASI ADMINISTRASI

MADRASAH IBTIDAIYAH MAA’RIF 1 GESING

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : __________________________________________________________________________________
KELAS : __________________________________________________________________________________
ALAMAT : __________________________________________________________________________________
NAMA WALI : __________________________________________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran administrasi

Semester I (satu)/ (dua) Tahun Akademik 20 / 20 , dengan perincian :

1 SOT sebesar Rp. _____________________________

2 Buku Paket Rp. ____________________________
3 LKS Rp. ____________________________
4 Jariyah/ RKB Rp. ____________________________
5 Tahfidz Rp. ____________________________
6 Lainya Rp. ____________________________
Jumlah Rp. ____________________________
*Surat permohonan dispensasi ini saya ajukan dengan pertimbangan
___________________________________________________________________________________________________
dan saya sanggup melunasi paling lambat tanggal _______________________________________
Apabila dalam jangka waktu tersebut belum dapat membayar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Temanggung, ___________________
Wali Kelas Orang Tua/Wali

Eny Mahmudah. M.Pd. __________________

Kepala Madrasah

Eny Mahmudah. M.Pd.