KETUA KAMPUNG

KAMPUNG TAGASAN TANI

91308 SEMPORNA
SABAH

Saya _________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang beralamat di

____________________________________________________________________________________

Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan ) _____________________________ yang
sedang belajar di ________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak
_________________ sebulan.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah
benar.

________________________ _____________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga Tarikh

Di hadapan saya,

_____________________

Tandatangan dan Cop Rasmi

Ahli Parlimen / ADUN /
Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar