(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji / Penyata Pencen)
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan ) _____________________________ yang
sedang belajar di __________________________________________dengan berpendapatan sebulan
sebanyak _________________ sebulan. Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya adalah benar.
________________________ _____________________
Di hadapan saya,
_____________________