Anda di halaman 1dari 1

Kepada Sesiapa Yang Berkenaan,

Tuan,
SURAT PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA / PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI.
(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji / Penyata Pencen)
Saya _____________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang beralamat di
____________________________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa; Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong
yang tidak berkaitan ) _________________________________________________yang sedang belajar di
__________________________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak
_________________.Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalahbenar.

_________________________

___________________________

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga

Tarikh

Di hadapan saya,
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Parlimen / ADUN / Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK
/Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar. Saya dengan ini mengesahkan bahawa apa yang dinyatakan
di atas adalah munasabah dan benar berdasarkan pengetahuan saya.

Anda mungkin juga menyukai