Tuan,
SURAT PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA / PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI.
(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunya Penyata Gaji / Penyata Pencen)
Saya _____________________________ No.Kad Pengenalan ___________________yang beralamat di
____________________________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa; Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong
yang tidak berkaitan ) _________________________________________________yang sedang belajar di
__________________________________________________dengan berpendapatan sebulan sebanyak
_________________.Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalahbenar.
_________________________
___________________________
Tarikh
Di hadapan saya,
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Parlimen / ADUN / Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK
/Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar. Saya dengan ini mengesahkan bahawa apa yang dinyatakan
di atas adalah munasabah dan benar berdasarkan pengetahuan saya.