SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________
Pendidikan : __________________________________________________
Nama Orang Tua / Wali : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi lagi melakukan kesalahan/pelanggaran di
Sekolah.
Adapun pelanggaran yang saya lakukan adalah :
1. .........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Situbondo, ..........................................
Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

_________________________ _______________________