Kepada : Sesiapa Yang Berkenaan

Tuan/Puan,

SURAT PENGAKUAN PENDAPATAN BAGI IBU BAPA / PENJAGA YANG TIADA

PENYATA GAJI
Dengan segala hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Sukacitanya dimaklumkan kepada pihak tuan bahawa penama tersebut adalah

seperti berikut:

Nama Ibu / Bapa : _____________________________

No. Kad Pengenalan : _____________________________

Jantina : _____________________________

Warganegara : _____________________________

Bangsa / Agama : _____________________________

Taraf Perkahwinan : _____________________________

Pekerjaan Ibu / Bapa : _____________________________

Pendapatan Bersih sebulan : _____________________________

Alamat Rumah : _____________________________

Tandatangan Ibu/Bapa / Penjaga Tarikh : …………………….........

…………………………………….

*PENGESAHAN*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa apa yang dinyatakan di atas adalah munasabah
dan benar berdasarkan pengetahuan saya :

Nama: Tandatangan dan Cop Rasmi :

Jawatan :

No Kad Pengenalan : ………………………………….

....................................................
Saya..…………………………………………………… No. Kad Pengenalan
…………………………………beralamat……………………………………….
……..………………………………………………………………………………
Dengan ini mengesahkan bahawa saya bekerja sendiri dengan pendapatan
sebanyak RM ……………….. sebulan

Tandatangan :…………………………….
No. Kad Pengenalan :………………………..
Tarikh :……………………………

Pengesahan dari Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pesuruhjaya

Sumpah…………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………
Saya………….…………………………………………No. Kad Pengenalan
…………………………………….. Dengan ini mengesahkan bahawa penama
sememangnya tinggal di kawasan ini. Saya dengan ini juga mengesahkan
penama sememangnya bekerja sendiri dan pendapatannya adalah seperti
yang dinyatakan diatas.

Tandatangan :……………………………….
No. Kad Pengenalan :…………………………………
Jawatan :…………………………………..
Tarikh : …………………………………. Cop Rasmi :……………..