PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________
Sebagai orang tua dari:
Nama : ___________________________________________
NISN/NIS : ___________________________________________
Kelas : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
____________________________________________

Dengan ini memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti latihan persiapan lomba dengan waktu
terlampir dan Perlombaan LKBB tingkat SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA Se-Jawa Barat yang
akan diselenggarakan pada hari Ahad s.d. selesai. Demikian pernyataan izin orang tua ini dibuat dengan
sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Banjaran, ……………………
Orang tua Siswa,

_________________________